Соотношение когнитивного и аффективного в аналитико-катартической терапии

А.А. Александров
Соотношение когнитивного и аффективного в аналитико-катартической терапии

Вестник психотерапии. Спб, 2016. № 57 (62). С. 7-19

В статье рассматривается проблема соотношения аффективного и когнитивного в аналитико-катартической терапии Александрова (АКТА) — современной  краткосрочной модели  патогенетической психотерапии В.Н. Мясищева. Метод «беседы» патогенетической психотерапии дополняется использованием техники «диалога с воображаемым собеседником», в результате чего выравнивается баланс между когнитивным и аффективным воздействием: аналитический метод патогенетической психотерапии трансформируется в аналитико-катартический, что повышает эффективность терапии и сокращает сроки ее проведения.

Ключевые слова: аналитико-катартическая терапия (АКТА), патогенетическая психотерапия, «беседа-дискуссия», «диалог с воображаемым собеседником», инсайт, катарсис.

Древний спор между Аристотелем и Платоном, разумом и чувством актуален и в наше время — между психотерапевтами, подчеркивающими важность интеллектуального «прозрения», и поборниками эмоционального опыта. Другими словами речь идет о проблеме соотношения в терапевтическом процессе аффективного и когнитивного, о значении катарсиса и инсайта, интеллектуального и эмоционального осознания. Оба эти понятия — катарсис и инсайт — тесным образом связаны и частично перекрывают друг друга, отражая тем самым идею единства аффекта и интеллекта. В отечественной психологии эта идея изначально возникла в трудах Л.С. Выготского, который открыл существование динамической смысловой системы, представляющей собой единство аффективных и интеллектуальных процессов [2].

Для нас — приверженцев школы психологии отношений В.Н. Мясищева [10] — вопрос о соотношении когнитивного и аффективного в психотерапии приобретает особое значение в связи с разработкой современной модели патогенетической психотерпапии  — аналитико-катартической терапии (АКТА) [1]. Патогенетическая психотерапия генеалогически связана с психоанализом и рациональной психотерапией. В связи с этим важно проследить, как решалась проблема «разума и чувства» в этих подходах. 

Катартический метод Брейера как предтеча психоанализа. Итак, сначала был катарсис. Впервые этот термин был употреблен Аристотелем в его «Поэтике». Трагедия, по мнению Аристотеля, вызывая страх, гнев, сострадание и другие сильные чувства, заставляет зрителя переживать эти чувства, тем самым «очищая» его душевное состояние. В психотерапии термин катарсис впервые употребил Й. Брейер, создав «катартический метод», который явился предтечей психоанализа.

В работе «Этюды по истерии» (1895), написанной Фрейдом совместно с Брейером [15], авторы развили концепцию психогенеза неврозов, согласно которой истерические симптомы вызываются бессознательными эмоционально заряженными воспоминаниями о перенесенной психической травме. Необходимо подчеркнуть, что речь идет о воспоминании неприятного события, действительно имевшего место в прошлом. За невротическими симптомами лежит реальный травматический опыт. Фрейд и Брейер писали о том, что симптомы истерии исчезали, когда им удавалось вызвать в памяти больного, приведенного в состояние гипнотического сна, воспоминание о событии, которое спровоцировало эти симптомы, и вызвать сопровождающие это событие переживания. Важно не просто вспомнить событие, а пережить его вновь. «Воспоминание же  без соответствующего переживания — писали авторы — никаких результатов не дает». Элемент «когнитивного знания» («память о событии») подчеркивался Фрейдом в контексте эмоциональной разрядки (катарсиса, или абреакции). То есть излечение мыслилось через разрядку переживания в форме абреакции, или катарсиса [14]. В «Критическом словаре психоанализа» Ч. Райкрофта катарсис относится не к очищению страданием и ужасом, вызванными трагедией, а к терапевтичекому эффекту отреагирования (абреакции) [13]. Эта идея  связывалась с предположением о том, что в таких состояниях как истерия в роли патогенного агента  выступает какое-то специфическое событие травматического характера. На заре психоанализа, как яствует из того же словаря со ссылкой на ту же работу Фрейда и Брейера, считалось, что «отреагирование терапевтично само по себе, независимо от того, понимает ли пациент важность вытесненного переживания» [13, с. 117]. Необходимость эмоционального аккомпанемента при восстановлении подавленных воспоминаний очень близко приближается к тому, что многие психоаналитики называют сегодня «эмоциональным инсайтом».

Поначалу Фрейд лечил своих пациентов исключительно методом катарсиса, однако, вскоре он обнаружил, что симптомы возвращаются, как только нарушается его личная связь с пациентом. Фрейд убедился в том, что с помощью этого метода невозможно одолеть сопротивление, которое пациент оказывает вспоминанию вытесненного материала. Метод гипнотического внушения маскировал это сопротивление. Разочарование в катартическом методе привело Фрейда к отказу от теории травматического происхождения неврозов и переходе к идее, что в основе невроза лежат не реальные события (травматическая ситуация), а бессознательные желания и импульсы. Основной причиной неврозов, по Фрейду, являются теперь не психические травмы, не влияние внешней среды, а фактически внутренние причины — бессознательные переживания раннего детского возраста («инфантильно-сексуальные комплексы»). Фрейд отказывается от катартического метода в пользу созданного им психоаналитического метода, перейдя от переживания реального травматического события к анализу-толкованию символов вытесненных желаний.  Метод катарсиса был тесно связан с психологией истерии. В основе катартического метода лежал неправильный взгляд, будто все неврозы возникают вследствие какой-либо психической травмы (в основаном сексуальной), вытесненной в бессознательную сферу, т.е. подвергнутой амнезии.  Во время гипноза воспроизводятся в памяти больного «ущемленные аффекты», вернее, сексуальные травмы, подвергшиеся забвению. Основным приемом катарсиса является вызывание у больного гипноидного состояния с тем, чтобы, ослабив «цензуру» сознания, снова воспроизвести бывшие травмирующие переживания больного. Метод катарсиса, по-существу, являлся патогномоничным в отношении истерической амнезии. Амнезия в результате психической травмы наблюдается при истерии и в случаях шоковых эмоциогенных неврозов.

Со времен Шарко многие авторы высказывали мнение, что истерическое сумеречное состояние имеет много общего с сомнамбулической стадией гипноза. Павлов И.П. говорил: «...истерика часто можно и должно представлять себе даже при обыкновенных условиях жизни хронически загипнотизированным в известной степени...» [10, с.211]. Консторум С.И. писал, что механизм катарсиса как воспроизведения травмирующей сцены так, словно нечто давно прошедшее разыгрывается в данный момент похож, как две капли воды, на то, что наблюдается у больных травматической истерией. И в катарсисе, и в истерическом припадке такого типа речь идет, по существу, об истерических механизмах короткого замыкания, когда травмирующее переживание целиком овладевает субъектом. Это — те же механизмы, что и в истерических сумеречных состояниях, как правило, воспроизводящих то или иное травмирующее переживание  [9]. Таким образом, метод катарсиса подходил к лечению больных истерией, погруженных в глубокий (сомнабулический) гипнотический транс, как ключ к замку. Естественно, такой метод не мог распространиться на другие категории больных и психотерапия не могла ограничиваться таким методом долгое время. Кроме того его применение имело и другие ограничения: трудность достижения сомнамбулической фазы гипноза, низкая гипнабильность многих пациентов.

Проблема соотношения когнитивного и аффективного в психоанализе. Главным методом психоанализа становится интерпретация, само же  понятие «катарсиса» было упразднено и заменено «абреакцией». Был т.о. произведен переход от катарсиса (переживания) к инсайту (осознанию). Тем не менее, Фрейд подчеркивал важность абреакции как фактора, необходимого для полноценного осознания. В начале существования психоанализа считалось, что анализ должен пользоваться только когнитивными средствами (интерпретация, осознание). Фрейд предписывал своим ученикам правило умеренности, или нейтралитета. Инсайт стал рассматриваться как понимание смысла материалов, получаемых от пациента и передаваемых ему; при таком разъяснении часто использовались и интеллектуальные аргументы. В 1913 году Фрейд написал: «В ранний период психоанализа мы придерживались взгляда, что ситуацию следует рассматривать с интеллектуальной точки зрения. Мы придавали большое значение знанию пациента о том, что было им забыто, и при этом почти не проводили различия между нашим знанием ситуации и знанием пациента. То, что в результате такого подхода не последовало успеха, явилось жестоким разочарованием» [цит. по 14, с.148].  

Развитие психоанализа заставило усомниться в правомерности самой формулы «излечение через осознание».  Интерес к аффективно-эмоциональным сторонам межличностного отношения все более усиливался.  Подвергался критике акцент на интеллектуально-интерпретативную сторону психоанализа в ущерб его эмоционально-аффективной стороне. Вызывал сомнение главный тезис Фрейда о господстве сознания над чувствами, о преимущественной роли интеллектуального истолкования в излечении больного  [16]. Шандор Ференци был одним из первых, кто поставил под сомнение первостепенную роль интеллектуальных основ лечебного процесса. В 1924 году он совместно с Отто Ранком опубликовал книгу, в которой обсуждался разрыв  между теорией психоанализа и практикой. Авторы объясняют такой пробел «фанатизмом в интерпретации», поскольку «прерывание» курса анализа серией формальных объяснений не приводит к ожидаемым результатам. «Слишком хорошим знаниям аналитика» Ференци и Ранк противопоставляют «Erleben»  — переживание. Они ратуют за то, чтобы пациент «повторял целые фрагменты своего прошлого». Такое переживание прошлого обязательно  принимает ярко выраженный аффективный характер, вовлекает пациента и терапевта в интенсивное эмоциональное общения и считают, что надо «заменить интеллектуальные процессы аффективными переживаниями». Другими словами, надо было так или иначе восстановить катарсис. И Ференци снова начал использовать гипноз (по крайней мере эпизодически) в своей практике — в  своем «неокатартическом методе» [17].

Дальнейшие нововведения в психоанализе также были связаны с попытками усиления доли эмоциональности в процесс аналитического лечения. Начиная с 60-х годов приверженцы теории объектных отношений (Малер, Когут, Серлз) подчеркивали важнейшее значение симбиотических связей между матерью и грудным ребенком. Эту точку зрения разделяли тогда некоторые английские авторы (Балинт, Боулби, Масуд   Кхан, Винникотт), которые добивались успеха при психоаналитическом лечении пограничных состояний, а также больных с психозами. Расстройства у таких больных связаны с аффективной недостаточностью, имевшей место в раннем детстве, и терапевт старался устранить это путем установления с пациентом эмпатических отношений, т.е. установить интенсивное эмоциональное общение, например, в форме «холдинга», используемой Винникоттом. Он говорит, что единственный способ обратиться к самому раннему опыту — это вновь пережить его; поэтому задача пациента — не просто понять, а вместе с принимающим (поддерживающим)  аналитиком как бы заново прожить начало своей жизни, в которой по разным причинам не хватало принятия. (Идея восполнения дефицитарности в противовес идее исследования и инсайта). Таким образом, психоанализ, на что указывают сами психоаналитики (начиная с Ференци), как терапевтический метод (а не как способ познания психики) пребывает уже несколько десятилетий в состоянии кризиса. В своей знаменитой статье «Анализ, имеющий конец, и бесконечный анализ», написанной в 1937 году, Фрейд заявил о том, что «большие надежды, которые он возлагал на целебную силу интерпретации и осознания, рухнули. Его опыт лечения больных убеждал его в этом, а научная порядочность требовала откровенной констатации фактов» [17, с.188]. Нсомненно, интерпретация и осознание могут привести некоторых пациепнтов к определенным изменениям в их поведении. Однако сами по себе они не способны вызвать глубокие изменения.

Соотношение когнитивного и аффективного в рациональной психотерапии. Как уже отмечалось, патогенетическая психотерапия связана с двумя направлениями психотерапии: с психоанализом и рациональной психотерапией Дюбуа и Дежерина. Неправильно считать патогенетическую психотерапию как «завуалированный советский психоанализ» или записывать имя В.Н. Мясищева в один ряд с реформаторами психоанализа, такими как Адлер или, скажем, Хорни. Он не ставил перед собой такие задачи. Психоанализ не получил широкого развития в России поскольку, по мнению Б.Д. Карвасарского, идеи нервизма и учение И.П. Павлова  взяли верх над спекулятивными теориями психоанализа [8]. Патогенетическая психотерапия заимствовала ряд идей психоанализа, однако гораздо больше общего у нее с рациональной психотерапией Дюбуа и Дежерина. Эти имена обыкновенно объединяют как создателей рациональной психотерапии. На самом деле у них были диаметрально противоположные позиции в решении проблемы соотношения рационального и эмоционального в лечении неврозов.

Дюбуа считал, что в основе невроза лежит логическая ошибка больного в отношении причины заболевания. Поэтому задача врача состоит в том, чтобы найти эту логическую ошибку и путем правильных логических суждений исправить ее. Рациональная психотерапия опиралась на логику врача и на логику и интеллект больного [4]. Соотечественники и современники Дюбуа  Дежерин и его ученик Гоклер [3] принципиально не соглашались с концепцией неврозов Дюбуа, считая, что в основе невроза лежит не логическая ошибка, а эмоциональная травма. Дежерин не был знаком ни с «Очерками истерии» Брейера и Фрейда, ни с психоанализом, однако обосновал схожие представления на роль эмоций в происхождении психических заболеваний, в частности истерии. Он приводил  случай больной, у которой парализовало руку, когда она хотела ударить мужа, или девушку с параличом ноги, поразившим ее после попытки изнасилования [16].

Дежерин противопоставлял  рациональной психотерапии Дюбуа, как чисто интеллектуальной, психотерапию убеждением, в которой центральное место отводится эмоциональному компоненту. Дежерин считал, что психотерапия невозможна без атмосферы доверия, создаваемой «чувством», без «эмоциональной поддержки», которая подкрепляет убежденность больного. «Психотерапия, если она хочет изменить психику больного — писал он, - должна обращаться почти единственно к чувству и только изредка посещать высокие вершины чистого разума» [3]. Авторы «Психотерапевтической энциклопедии» под ред. Б.Д. Карвасарского [12] пишут, что по своим целям, задачам и технике проведения психотерапия Дежерина имеет много общего с личностно-ориентированной психотерапией. Психотерапия убеждением Дежерина направлена на выполнение двух главных задач: 1) восстановление, реконструирование личности больного. 2) осуществление "освобождающих действий", под которыми Дежерин понимает нравственное освобождение (сегодня мы сказали бы — катарсис!). В качестве одного из наиболее эффективных освобождающих действий, он предлагает исповедь.

Решение проблемы в патогенетической психотерапии. Основной метод патогенетической психотерапии —  «беседа-дискуссия», что и сближает ее с рационалым методом Дюбуа и психотерапией посредством убеждения Дежерина. В отношении роли эмоций в психотерапевтическом процессе симпатии патогенетической психотерапии, несомненно, на стороне Дежерина. Создатели патогенетической психотерапии — В. Н. Мясищев, Е. К. Яковлева, Р. А. Зачепицкий , Б. Д. Карвасарский  — подчеркивали, что процесс осознания должен быть эмоционально насыщенным в своей сущности. Работая с  пациентами, они создавали климат доверительных отношений,  способствующий ослаблению психологической защиты и самораскрытию пациента. Изучая механизмы лечебного действия психотерапии,  Г.Л. Исурина [6] показала, что индивидуальная патогенетическая психотерапия не сводится к осознанию с помощью генетического анализа. Во-первых, в процессе психотерапии  происходит реальное эмоциональное взаимодействие между терапевтом и пациентом; во-вторых, рассказ пациента о себе, своей жизни, о своем прошлом вызывает зачастую сильные актуальные переживания, что способствует адекватной и точной вербализации своих эмоций и их осознанию. Эмоциональные механизмы лечебного действия психотерапии Исурина определяет «как корригирующее эмоциональное переживание, которое включает переживание и анализ собственного эмоционального опыта, как прошлого, так и настоящего, связанного с процессом психотерапии. Другой важной составляющей корригирующего эмоционального переживания является положительное эмоциональное принятие пациента психотерапевтом [7, с 108].  Тем не менее механизмы коррегирующего эмоционального переживания (коррективного опыта) не могли быть в полной мере реализованы в связи с ограниченными возможностями метода «беседы».

Таким образом, относительный недостаток патогенетической психотерапии состоит в том, что она акцентирует когнитивный аспект изменений, не оказывая достаточного воздействия на изменения в эмоциональной сфере. Центр тяжести психотерапии переносится на сферу интеллектуального осознания, а ее возможности в непосредственной коррекции эмоциональной и поведенческой  сфер ограничивается. Поэтому, как указывали Г. Л. Исурина,  Б.Д. Карвасарский и др., она и относится к рациональной [5]. Этот момент отражался и в рабочем названии патогенетической психотерапии, который использовался  в прежние времена — «психогенетический анализ». Устранению этого дисбаланса в значительной степени способствовала интеграция в патогенетическую психотерапию методов групповой психотерапии. И если прежде реальное эмоциональное воздействие ограничивалось  диадой «пациент-терапевт», то при групповой психотерапии пациент оказывался включенным в широкий диапазон различных отношений, эмоциональных и поведенческих реакций. Это обстоятельство повышало эффективность психотерапевтической системы, которая позднее получила название личностно-ориенированной (реконструктивной) психотерапии [12]. Однако в отношении индивидуальной патогенетической психотерапии проблема соотношения рационального и аффективного оставалась актуальной. 

Решение проблемы в аналитико-катартической терапии. Принцип  патогенетической психотерапии —  «осознание должно быть эмоционально насыщенным» — в АКТА претворяется в применении техники «диалога с воображаемым собеседником» —  диалога с эмоционально значимой для пациента фигурой, включенной в сферу его переживаний. В этих диалогах, проясняя конфликтные отношения со значимыми другими, пациент приходит к осознанию внутренних конфликтов, в основе которых лежат  нарушенные отношения его личности. Благодаря такому нововведению аналитический  (рациональный) метод патогенетической психотерапии преобразуется в аналитико-катартический. «Беседа» сочетается с методом   «непосредственного переживания». Под переживанием понимается активный, результативный внутренний процесс, реально преобразующий психологическую ситуацию — переживание-деятельность. Терапевт активно включается в эту внутреннюю работу пациента, побуждая его к деятельности и направляя ее к достижению цели.

Аналитическая «беседа-дискуссия» и «диалоги» пациента со значимыми другими составляют в АКТА два последовательно сменяемых и взаимно дополняющих друг друга блока.  Преследуя одну стратегическую цель — коррекцию нарушенных отношений — эти блоки имеют разные тактические задачи. «Беседа» готовит почву для «внутреннего переворота», сеет сомнения, расшатывает убеждения пациента, обостряет противоречия - здесь терапевт акцентирует когнитивный аспект изменений, в большей степени обращается  к разуму, логике; в «диалогах» же акцент переносится на переживания, чувства и желания пациента, задача диалога — достижение катарсиса или, как минимум, приближение к нему. Терапевт в этом процессе выполняет роль режиссера: он помещает себя между этими двумя блоками, и постоянно перемещаясь, наподобие челнока, от одного полюса к другому, перемежает беседу-дискуссию с диалогами. Тем самым обеспечивается баланс между воздействием на когнитивный и эмоциональный аспекты отношений пациента.

Диалоги в АКТА находятся под контролем терапаевта. Он как тайный агент проникает внутрь переживаний пациента, и изнутри наблюдает, что происходит с пациентом, разбирается в его противоречивых чувствах, играет на противоречиях, сталкивает их, подогревает конфликт и доводит его до взрыва. Такая позиция терапевта — проникновение во внутренний мир пациента и соучастие в процессе его самопознания — может быть названа  «управляемой интроспекцией».  Весь процесс сравним с «внутренним переворотом», личностной революцией, подготовленной, спровоцированной и осуществленной терапевтом силами пациента.

Для уточнения понятия «катарсиса», которое является центральным в АКТА, обратимся к близкому понятию «инсайта». Впервые термин «инсайт» применил в психоанализе Френч (1939), заимствовав его  у гештальт-психолога Келера, который рассматривал его как практическое осознание («схватывание) конфликтной ситуации. С тех пор основная проблема в психоаналитической литературе заключается в  различении «истинного» или «эмоционального» инсайта от чисто интеллектуального инсайта. Большинство авторов считает, что такое различие существует, и что оно играет огромную роль с точки зрения психотерапевтического метода.

АКТА разграничивает понятия инсайта и катарсиса следующим образом. Инсайт — это интеллектуальное явление, суть которого во внезапном понимании проблемы и нахождении её решения. Катарсис — это феномен, при котором прежде подавленное, вытесненное психологическое содержание становится осознанным (в виде озарения) в результате предварительной мучительной внутренней работы по преодолению душевного кризиса. Катарсис — это момент прорыва психологической защиты, сопровождаемый эмоциональными, когнитивными и телесно-физиологическими процессами. Катарсис связан не только с осознанием, но и с последующей трансформацией личности. Если инсайт — это «эврика!», то катарсис — это «очищение» (нравственное, духовное). Если инсайт связан с «муками творчества», с интеллектуальными поисками решения задачи, то катарсис связан с «муками совести».

Исходя из такого понимания механизма «катарсиса» применение АКТА наиболее уместно в тех случаях, когда внутренние противоречия возникают в сфере нравственных отношений человека, когда зватрагиваются его честь, достоинство, чувства справедливости, сострадания и другие нравственные категории. В этом смысле катарсис выполняет очистительную функцию.

Заключение. Таким образом, в АКТА решается одна из наиболее актуальных проблем психотерапии — проблема соотношения когнитивного и аффективного. Аналитико-катартическая терапия фокусируется на процессе самопознания, который, как и всякое познание, представляет собой единство отражения (когнитивных процессов) и «отношения к отражению» (эмоциональных процессов). В основе переживаний лежат отношения человека. Сами же переживания являются следствием нарушения взаимоотношений (В.Н. Мясищев). Техника «управляемой интроспекции» позволяет взглянуть на проблему пациента изнутри, «его глазами», погрузиться в мир его субъективных переживаний и помочь ему преодолеть эмоциональные блоки, стоящие на пути к самопознанию — процессу, неизбежно ведущему к переоценке ценностей и  реконструкции нарушенной системы отношений.

Литература

1. Александров А.А. Аналитико-катартическая терапия эмоциональных нарушений. -  Спб.: СпецЛит, 2014. - 231 с.

2. Выготский Л.С. Собр. соч.: в 6 т. – М., 1982. – Т.2. – С.21-22, 357-358.

3. Дежерин И., Гоклер Е. Функциональные проявления психоневрозов, их лечение психотерапией. - М.: «Космос», 1912. -  517 с.

4. Дюбуа П. Психоневрозы и их психическое лечение. Спб: изд-во К.Л. Риккера, 1912. - 382 с.

5. Исурина Г.Л., Карвасарский Б. Д. и др. Сравнительная эффективность индивидуальной и групповой психотерапии при неврозах. Метод. рекомендации.Л., Изд-во НИИ им. В.М. Бехтерева, 1989. - 31 с.

6. Исурина Г.Л. Задачи и механизмы лечебного действия личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии в свете разработки интегративной модели // Сб.: Интегративные аспекты современной психотерапии. - Спб.: 1992. - с. 33-39.

7. Исурина Г.Л., Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А. и др. Развитие патогенетической концепции неврозов и психотерапии В.Н. Мясищева на современном этапе // Сб.: Теория и практика медицинской прсихологии и психотерапии. - Спб.: 1994. - с. 100-109.

8.  Карвасарский Б.Д. Психотерапия в России: ретроспектива и задачи дальнейшего развития // Сб. Психотерапия: от теории к п