Интегративные аспекты патогенетической психотерапии

А. А. Александров

Вестник психотерапии. – 2010. - № 36 (41). – С. 7−16.

Введение

Идеи разработки интегративных аспектов патогенетической психотерапии появились в самом начале 90-х годов на волне общественно-политического движения за интеграцию новой России в европейское экономическое, культурное, научное сообщество. Эти годы были отмечены стремлением навстречу новым методам и направлениям западной психотерапии. В то же время мы входили в Европу не с пустыми руками, а с таким оригинальным, имеющим солидную научную основу в виде «психологии отношений» и представляющим собой альтернативу классическому психоанализу методом, как патогенетическая психотерапия. Мы стремились к дальнейшему развитию нашего метода, который до той поры развивался «в стороне» от мировой психотерапии, с привлечением современных эффективных технических процедур. Годы эти, конечно, не прошли даром. Изучение теории и методов западной психотерапии позволило нам более точно определить место нашего метода в современной психотерапии, лучше увидеть его слабые стороны и в то же время более глубоко оценить его достоинства и преимущества в сравнении с западными методами.

К сожалению, в последнее время обнаруживается тенденция к недостаточно обоснованному внедрению в патогенетическую психотерапию методов из других психотерапевтических подходов с целью создания «интегративных моделей» под благовидным предлогом «усиления ее эффективности». Такой подход дискредитируют метод, ведет к его выхолащиванию, к размыванию границ и потере идентичности. Хочется верить, что время «интегративного бума» близится к концу и ему на смену приходит пора более вдумчивого и бережного отношения к нашему научному наследию.

Первые предварительные сообщения о разработке интегративных аспектов патогенетической психотерапии были опубликованы в 1992 г. в сборнике «Интегративные аспекты современной психотерапии» (2), в котором в программных статьях Б. Д. Карвасарского, В. А. Ташлыкова, Г. Л. Исуриной были сформулированы основные принципы интеграции различных методов современной психотерапии в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В качестве руководства к действиям было принято следующее положение: «привлечение методов и технических приемов из других направлений психотерапии с целью решения задач личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, таких как осознание психологических механизмов болезни, восстановление нарушенной системы отношений индивида, полноценности его личностного функционирования». Для решения этих задач нами были выбраны методы гештальт-терапии, некоторый опыт практического применения которых был к этому времени уже накоплен, и рационально-эмотивной терапии А. Эллиса. С течением времени более пристальное рассмотрение этих методов позволило точнее определиться с ответом на вопрос, в какой мере они соответствуют задачам патогенетической психотерапии.

Задача первая: осознание психологических механизмов болезни

Гештальт-терапия Ф. Перлза являет собой классический пример синтеза различных подходов. При рассмотрении этой модели достаточно явно проступают отдельные элементы из психоанализа, психодрамы, телесно-ориентированной психотерапии, дзен-буддизма. И вместе с тем, несмотря на узнаваемость отдельных элементов этого метода, он не воспринимается как эклектический «новодел», а являет собой целое, отдельные части которого подчинены общей цели – восстановлению равновесного состояния организма. Как будто в основание своего метода Перлз положил главную идею гештальт-психологии: «целое не сводится к сумме составляющих его элементов»! Опять возвращаясь к преамбуле статьи, заметим, что такая «интеграция», в результате которой рождается принципиально новый эффективный метод, не вызывает возражений. «Внедрение» же методов из одной системы в другую, без достаточной оценки их «совместимости», грозит системе распадом.

Итак, что общего у патогенетической психотерапии, по сути своей психодинамической, с феноменологическим подходом гештальт-терапии? Ведь гештальт-терапия, в отличие от патогенетической психотерапии, не фокусируется на анализе истории жизни пациента, его проблем, внутренних конфликтов, симптомов. Она не является аналитической, психогенетической, причинной. Ее феноменологический подход предполагает концентрацию на «здесь-и-сейчас», поскольку неразрешенные конфликты, «незавершенные ситуации», хотя и связаны с прошлым, однако актуализируются «сейчас», во время психотерапевтического сеанса. Отсюда и специфическая направленность технических процедур – переживание и осознание в ситуации «здесь и сейчас».

Ф. Перлз на начальном этапе рассматривал свою деятельность как продолжение работы Зигмунда Фрейда и только затем стал исповедовать более независимый подход. Это дает основание некоторым исследователям включать Перлза в число «постфрейдистов» наряду с М. Клейн, Д. Уинникоттом, Х. Кохутом. Перлз считал, что его вклад в психологию личности лежит преимущественно в области практики психотерапии, а не создания теории. Мы позволим себе следующим образом раскрыть «тайную связь» гештальт-терапии с психоанализом. Усвоив идею гештальт-психологии о том, что потребности (гештальты) возникают в ситуации «здесь-и-сейчас» и осознаются по типу «ага-переживаний», Перлз отбросил анализ прошлого вместе с его интерпретациями и сосредоточил внимание пациента на осознании текущих переживаний и на том, как он сопротивляется этому осознанию (отсюда «что и как важнее, чем почему»). Целью гештальт-терапии становится «завершение незавершенных ситуаций» для освобождения подавленных эмоций. Именно в подавлении эмоций Перлз видел причину всех невротических расстройств. Рост личности и конечное освобождение от невроза происходит в процессе обретения способности ощущать и выражать эмоции. Гештальт-технику, изобретенную Перлзом, можно рассматривать как модификацию психоаналитической техники свободных ассоциаций. При этом, разумеется, он полностью исключил интерпретацию, как противоречащую принципам феноменологического подхода. С технической стороны он «драматизировал» эту технику, привнеся в нее элементы психодрамы. Из пассивного созерцателя свободных ассоциаций, лежащего на кушетке, пациент превращается в активного героя своей жизненной драмы. Свобода действий и активация творческой активности способствуют спонтанности, пробуждению сильных чувств и их вербализации. Изменил роль психотерапевта, который теперь активно вмешивался в процесс ассоциирования, выполняя функции фрустратора и катализатора, помогая пациенту выходить из тупиковых ситуаций. Такое «ограничение свободы» свободных ассоциаций значительно снижает возможности пациента к «избеганию» столкновения с переживаниями и сокращает путь пациента к осознанию. Таким же творческим способом переработаны техники телесно-ориентированной психотерапии, которые применяются с конкретной целью – показать пациенту (конфронтация), как на телесном уровне выражается его психологическое сопротивление.

Таким образом, несмотря на концептуальные различия, цели патогенетической психотерапии и гештальт-терапии частично совпадают: это – осознание внутриличностного конфликта, согласно концепции патогенетической психотерапии, и осознание подавленных эмоций, «неоконченных дел» (осколков и фрагментов прошлых неразрешенных конфликтов), «противоположностей» (аналога конфликта) в понятиях гештальт-терапии. Это дает нам возможность применять техники гештальт-терапии в процессе психогенетического анализа, прерывая по необходимости беседу-дискуссию (основной метод патогенетической психотерапии), и предлагая пациенту ту или иную гештальт-технику в целях осознания психологических механизмов болезни. В этом накоплен уже достаточный опыт, который в обобщенной форме изложен нами в статье «К вопросу о методах патогенетической психотерапии» в предшествующем выпуске данного журнала (1).

Задача вторая: восстановление нарушенной системы отношений

Для решения этой задачи предполагалась интеграция методов когнитивно-ориентированной психотерапии, прежде всего, рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса (РЭТ). Поначалу казалось, что теоретические разногласия могут быть преодолены в угоду практической целесообразности. Разве «иррациональные убеждения» Эллиса не суть «нарушенные отношения» по Мясищеву? И если мы идентифицировали эти иррациональные убеждения, что мешает нам, согласно алгоритму РЭТ, приступить к их коррекции, применяя соответствующие когнитивные техники, решая тем самым основную задачу патогенетической психотерапии – «реконструкцию нарушенных отношений личности?» Однако теория оказалась настолько тесно связанной с терапевтическим методом, что отделить одно от другого оказалось невозможным. Итак, ряд исходных положений когнитивно-ориентированной психотерапии, касающихся представления о природе эмоциональных нарушений и способах их коррекции, вступает в явное противоречие с методом патогенетической психотерапии. Рассмотрим эту проблему детально.

Одно из главных отличий когнитивного подхода от психодинамического, который утверждает, что источник эмоционального расстройства лежит вне сознания человека, состоит в том, что «человек владеет ключом к пониманию эмоционального расстройства и его решению в рамках своего сознания» (6). Когнитивный подход предполагает, что проблемы пациента вытекают из искажений реальности, основанных на его ошибочных представлениях, возникающих в результате неправильного научения в процессе когнитивного развития личности. Отсюда легко вывести формулу лечения: терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам формулирования своего опыта. По Эллису в основе эмоциональных расстройств лежат «иррациональные убеждения», главным образом, установки долженствования и перфекционизм. Оба эти понятия – «тиранию долженствования» и «перфекционизм» – ввела в психотерапевтический обиход К. Хорни в качестве структурных элементов невротической личности.

Психотерапия Эллиса сводится к «радикальному устранению долженствования, перфекционизма, грандиозности и нетерпимости» у пациентов (7). Техники рационально-эмотивной терпапии (РЭТ) направлены на то, чтобы логически опровергать иррациональные убеждения и показывать их несостоятельность на поведенческом уровне. По признанию Эллиса РЭТ «не ориентирована на снятие симптома, а изначально задумана как способ побуждения человека к исследованию и изменению некоторых своих базальных ценностей – особенно тех, которые ведут к эмоциональным нарушениям». По определению Эллиса РЭТ – это «когнитивно-аффективная бихевиоральная теория и практика психотерапии» (7).

В основе когнитивно-ориентированной психотерапии, так же как и поведенческой, лежит психологическая модель, основанная на «научении». «Эмоциональные нарушения» – это не неврозы в нашем клиническом понимании, это – тревожные или депрессивные реакции, которые наряду с сексуальными отклонениями и расстройствами поведения относят к так называемым «проблемам жизни». Согласно этой модели понимание психогенеза не существенно для вызывания изменений в поведении, поэтому лечение, как и в поведенческой терапии, состоит в «многократном переосмыслении и многократно повторяющихся действиях, направленных на погашение иррациональных убеждений» (7). Такая концепция эмоционального расстройства в корне отличается от концепции невроза в патогенетической психотерапии. Психологической модели когнитивно-ориентированной психотерапии противостоит медицинская, нозологическая модель патогенетической психотерапии, которая обращена к отдельному пациенту, учитывает своеобразие структуры его заболевания, сложное сочетание многочисленных биологических, психологических и социальных факторов в этиологии, патогенезе и динамике болезненного состояния. Невроз – это болезнь, а не психологическая проблема, но болезнь, в которой большую роль играет личность и психологические механизмы. Поэтому В. Н. Мясищев (3) и называл невроз болезнью личности. Чисто психологические концепции не могут решить проблемы неврозов, и Эллис признается, что РЭТ помогает в относительно легких случаях эмоциональных нарушений. Ее эффективность, по-видимому, связана с широким использованием групповой и поведенческой психотерапии

В отличие от когнитивно-ориентированной психотерапии патогенетическая психотерапия является конфликтцентрированным методом, хотя в работе над осознанием внутреннего психологического конфликта при анализе всех обстоятельств, приведших пациента к невротическому расстройству, она применяет техники рациональной психотерапии: «беседу-дискуссию», конфронтацию, сократовский диалог, когнитивный диспут, убеждение, разубеждение и др. (1).

Нам представляется целесообразным ввести в лексикон патогенетической психотерапии понятие «диагностического психогенетического комплекса», которое объединяет в себе специфичные для нее элементы психогенеза невроза. Этим термином удобно пользоваться в дидактических целях или при сопоставлении концепции патогенетической психотерапии с другими концепциями эмоциональных нарушений, например, противопоставляя «психогенетический комплекс» «когнитивной триаде» А. Бека. Составляющими этого комплекса являются следующие элементы:

1. Ситуация и переживания, специфичные для конкретного пациента, затрагивающие особо значимые отношения личности. Специфичность патогенной ситуации и патогенных переживаний.

2. Внутренний конфликт, вытекающий из противоречивых отношений, их несовместимости и столкновения с жизненными требованиями.

3. Невозможность конструктивного решения конфликта в силу нарушения значимых отношений личности.

4. Аффективная переработка трудной ситуации и иррациональный, субъективный способ разрешения конфликта, приводящие к дезорганизации личности и невротическому расстройству.

В РЭТ техники когнитивной терапии применяются для опровержения иррациональных убеждений, идентифицированных в процессе анализа личности пациента, вне связи с «психогенетическим комплексом». Согласно же концепции патогенетической психотерапии сами по себе нарушенные отношения не приводят к неврозу, а являются только предпосылкой для его возникновения. Невроз – это результат внутреннего конфликта, который разыгрывается в сфере значимых жизненных отношений и который не может быть разрешен рационально личностью в силу особенностей ее системы отношений. Процесс осознания пациентом внутреннего конфликта и, прежде всего, осознания собственной роли в возникновении патогенной ситуации происходит параллельно с процессом познания самого себя, анализа и критической переоценки своих поступков и поведения, тех особенностей личности, которые не позволяли конструктивно решить конфликт. Таким образом, реконструкция нарушенных отношений осуществляется в процессе осознания всех элементов «психогенетического комплекса».

Возникает вопрос, какую, собственно, роль в патогенезе невроза могут играть описанные Эллисом иррациональные убеждения, являются ли они патогенными, можно ли их рассматривать в качестве эквивалентов «нарушенных отношений»? Эллис отмечает, что самого по себе наличия даже очень завышенных требований к себе или к другим, даже их чрезвычайной обобщенности, в силу которой негативно оценивается не поступок, а личность как таковая, все еще недостаточно, чтобы привести к эмоциональному расстройству; эти же факторы способны мобилизовать человека в экстремальных условиях к дальнейшему преодолению стресса. «Патология» кроется в скрытых устойчивых представлениях, не разрешающих человеку быть неэффективным, плохо выполнять что-либо или не контролировать себя. Именно в наличии категорических императивов, требующих всегда выполнять все великолепно, всегда и во всем быть эффективным, контролировать каждое свое душевное движение или действие, кроется источник депрессивных переживаний: самоосуждений, чувства вины за собственную неэффективность, стыда перед другими, обязавшими тебя быть всегда на высоте (4). При таком качестве иррациональные убеждения, безусловно, приобретают характер неадекватности («нарушенных отношений») и приводят к возникновению внутренних и внешних конфликтов. И мы могли бы «перевести» (хотя и без полного соответствия) язык РЭТ на язык патогенетической психотерапии. Например, система иррациональных убеждений, или «жестких эмоционально-когнитивных связей» – ни что иное, как «нарушенная система отношений». Под «жесткими связями» усматриваются и «ригидная самооценка», и «высокий уровень притязаний», и «высокие требования к себе или завышенные требования к окружающим» и «сверхнормативность» и «моральная щепетильность» и т. д.

В отличие от психогенетического анализа, Эллис в объяснении эмоциональных расстройств ограничивается лишь фрустрацией перфекционистских установок, что вызывает тревогу или депрессию. С позиций концепции невроза В. Н. Мясищева в основе невроза лежит не фрустрация потребностей, а неосознанный внутренний конфликт, внутреннее противоречие, которое не может разрешиться в силу нарушенной системы отношений. Сами по себе жесткие эмоционально-когнитивные связи, которые можно рассматривать как элементы нарушенной системы отношений, хотя и служат предпосылкой для возникновения невроза, однако «патогенными» становятся лишь тогда, когда приобретают характер особо значимых и приходят в противоречие с реальными жизненными отношениями. Только теперь перфекционизм и другие иррациональные установки становятся патогенными и только теперь, применяя язык Эллиса, они могут стать «мишенями» для «атак» психотерапевта. Это означает, что перестройка отношений в патогенетической психотерапии осуществляется не с помощью «тренинга гармоничных отношений», или методическим навязыванием пациенту более рациональной, с точки зрения РЭТ, системы ценностей в виде «многократного переосмысления и повторения», а в процессе анализа всех тех элементов невроза, который мы объединили понятием «психогенетического комплекса». Именно этот комплекс должен проработать пациент в процессе терапии для осознания психологических механизмов невроза и освобождения от него, перестроив свои отношения к себе, к окружающим людям. Перестройка отношений осуществляется в результате конфронтации пациента с теми сугубо индивидуальными особенностями личности, которые не позволяют ему разрешить внутреннее противоречие, возникшее в субъективно трудной для него ситуации в сфере наиболее значимых отношений. Признание этих элементов болезненными и ответственными за возникновение и сохранение конфликтной ситуации ведет в последующем к отказу от них и замене более адаптивными механизмами личностного реагирования. Е. К. Яковлева писала: «Только познание больным самого себя, своих поступков и поведения, дает ему возможность, пользуясь этим знанием, правильно отражать и перерабатывать внешние воздействия, без примеси влияния прошлых аффективно нарушенных отношений» (5). Пациент активно участвует в терапии, в процессе которой он должен понять и прочувствовать свои жизненные позиции и их последствия. В. Н. Мясищев (3) считал задачей психотерапии не само по себе осознание, а создание на его основе иной регуляции потребностей, которая на высоком уровне связана с самовоспитанием, формированием сознательных отношений человека.

Коррекция неадекватной системы отношений, и, прежде всего, самооценки, которая включает познание самого себя (когнитивный компонент) и эмоциональный отклик на это знание (оценочный компонент), осуществляется в двух плоскостях: внутриличностной и межличностной. Во внутриличностной плоскости познание самого себя происходит в процессе осознания внутреннего конфликта и анализа всех обстоятельств, препятствующих конструктивному решению конфликта (осознание психогенетического комплекса), что приводит к изменению отношения к себе с изменением поведения. В межличностной плоскости пациент получает информацию о том, как нарушенные отношения воздействуют на его межличностные связи, с последующей переоценкой и коррекцией неадекватных стереотипов поведения. Интрапсихический, или психодинамический, аспект отношений полностью выпадает из анализа когнитивно-ориентированной психотерапии.

Реконструкция отношений в индивидуальной патогенетической психотерапии происходит в процессе осознания конфликта, а не в результате переучивания. Не оправдано применение когнитивных техник и в групповой патогенетической психотерапии. Групповая модель патогенетической психотерапии нацелена на «проработку конфликта», т. е. на понимание того, как вскрытые в результате осознания конфликта нарушенные «внутренние» отношения влияют на «внешние» отношения с окружающими. В результате такого понимания происходит реконструкция нарушенных отношений. В групповой психотерапии акцент смещается на межличностную проблематику, однако связь с внутриличностной сохраняется; групповая психотерапия, таким образом, привязана к индивидуальной, и проводится следом за ней. Внедрение в эту логически хорошо выстроенную и в практическом плане отлаженную систему, которая получила название личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, «чужеродных» элементов из других подходов может вызвать только рассогласованность между ее блоками – внутриличностным и межличностным.

Выводы

1. Интеграция техник гештальт-терапии в систему патогенетической терапии обогащает ее метод, предоставляя дополнительные возможности для решения задачи осознания психологических механизмов болезни. В результате метод приобретает более гармоничный характер за счет выравнивая баланса между логико-рациональным и эмоционально-катарсическим компонентами психогенетического анализа.

2. Попытки интеграции когнитивно-ориентированной психотерапии не оправдываются ни с теоретической, ни с практической стороны. Внедрение этих методов, вступающих в противоречие с практикой патогенетической терапии, ведет к отходу от психогенетического анализа; они, подобно троянскому коню, разрушают метод изнутри, подменяя глубинный анализ неосознанных отношений и конфликтов коррекцией ошибочных суждений.

3. Будущее патогенетической психотерапии видится не в интеграции методов из других психотерапевтических подходов, а в дальнейшем развитии ее концепции на основе клинико-психологических и экспериментально-психологических исследований и усовершенствовании ее метода.

Литература

1. Александров А. А. К вопросу о методах патогенетической психотерапии / А. А. Александров // Вестн. Психотерапии. 2009. – С. 9-23.

2. Интегративные аспекты современной психотерапии. Сборник научных трудов Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, том 131, СПб, изд. Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева под редакцией Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыкова. 1992. – 160 с.

3. Мясищев В. Н. Личность и неврозы / В. Н. Мясищев. Л., 1960. – 384 с.

4. Соколова Е. Т. Психотерапия: теория и практика / Е. Т. Соколова. Москва, «Академия», 2002. – 366 с.

5. Яковлева Е. К. Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении / Е. К. Яковлева. Л., 1958. – 120 с.

6. Beck A. T. Cognitive Therapy. In: Corsini R. J. Current psychotherapies (4th ed.) / A. T. Beck, М. Е. Weishaar. Itasca, Ill.: Peacock, 1989. – Р. 285-320.

7. Ellis A. Rational-Emotive Therapy. In: Corsini R. J. Current psychotherapies (4th ed.) / А. Ellis. Itasca, Ill.: Peacock, 1989. – Р. 197-238.