Диалогический метод аналитико-катартической терапии

Диалогический метод аналитико-катартической терапии. Доклад на конференции "Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике" 14 ноября 2014 года, Санкт-Петербург

Аналитико-катартическая терапия (АКТА) – это современная модель патогенетической психотерапии В. Н. Мясищева. Поэтому чтобы понять ее сущность надо обратиться к истокам.  Патогенетическая психотерапия возникла в конце 30-х годов прошлого века и, естественно, не на пустом месте. Ей предшествовали рациональная психотерапия Дюбуа и психоанализ Фрейда. Вот эти методы и повлияли на создание новой концепции психотерапии – советской модели, теоретической основой которой стала «психология отношений» В.Н.Мясищева. Таким образом, основными источниками патогенетической психотерапии являются психология отношений В. Н. Мясищева; психоанализ Фрейда; рациональная психотерапия Дюбуа.

Отрешившись от пансексуализма Фрейда, патогенетическая психотерапия унаследовала от психоанализа целый ряд ценных идей, прежде всего признание значения неосознаваемых компонентов переживаний, лежащих в основе патогенного конфликта, признание феномена сопротивления пациента психотерапевтическим вмешательствам и также феномена повторения прошлого опыта во взаимодействии пациента с терапевтом. По этим параметрам патогенетическая психотерапия соответствует критериям психодинамического подхода. Вместе с тем, признав эти и ряд других феноменов, открытых Фрейдом,  В. Н. Мясищев отказался от психоаналитического  метода, основу которого составлял метод  свободных ассоциаций. Мясищев заменил этот метод,  завязанный  на спекулятивных интерпретациях сексуального значения, на  строго научный  психофизиологический  метод - ассоциативный эксперимент с одновременной записью кожно-гальванической реакции. Основным же методом патогенетической психотерапии становится метод рациональной психотерапии Дюбуа – это психотерапевтическая беседа, в процессе которой применялись такие приемы рациональной психотерапии как убеждение, переубеждение, разъяснение сущности невроза и его симптомов. (Психотераепевтическая энциклопедия, 2000, с. 484).

В связи с этим возникает вопрос, к какому же методу следует относить патогенетическую психотерапию: к рациональной психотерапии или психодинамической. Метод рациональной психотерапии Дюбуа имеет в виду в основном status praesens больного, история развития личности не предусматривается, и в этом неисторическом подходе к больному заключается теоретическая слабость и недостаточная эффективность рациональной психотерапии. Мясищев отмечал, что несомненная заслуга Фрейда заключается в том, что он первый понял значение истории личности в патогенезе невроза. Главная задача патогенетической психотерапии заключается в совместном с больным анализе источников его невроза в процессе разбора его биографии, начиная с детства. По сути своей патогенетическая психотерапия является психодинамической, по методическим же приемам – рациональной.

Создатели патогенетической психотерапии (В. Н. Мясищев, Е. К. Яковлева, Р. А. Зачепицкий, Б. Д. Карвасарский) подчеркивали, что процесс осознания должен быть эмоционально насыщенным в своей сущности. Осознание психологических механизмов болезни отнюдь не ограничивается когнитивной сферой (не сводится к так называемому «интеллектуальному осознанию»). Для подлинного понимания психологических механизмов болезни интеллектуальное осознание должно дополняться осознанием эмоциональным.

Так вот относительный недостаток патогенетической психотерапии состоит в том, что она акцентирует когнитивный аспект изменений, не оказывая достаточного воздействия на изменения в эмоциональной сфере. Центр тяжести психотерапии переносится на сферу интеллектуального осознания, а ее возможности в непосредственной коррекции эмоциональной и поведенческой  сфер ограничивается. Поэтому она и относится к рациональной.

Устранению этого дисбаланса в значительной степени способствовала интеграция в патогенетическую психотерапию методов групповой психотерапии и превращение ее, таким образом,  в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (ЛОРП). И если прежде при индивидуальной форме реальное эмоциональное воздействие ограничивалось  диадой «пациент-терапевт», то при групповой форме пациент оказывался включенным в широкий диапазон различных отношений, эмоциональных и поведенческих реакций.

Интеграция групповой динамики, «заточенной» под цели и задачи патогенетической психотерапии, выравнивала этот дисбаланс, повышая тем самым (среди прочих лечебных факторов, привносимых групповой психотерапией) эффективность системы, которая преобразовывалась теперь в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

И если ЛОРП выбрала экстенсивный путь   развития, интегрировав в патогенетическую психотерапию групповую динамику, то АКТА, идя по пути интенсивного развития, сосредоточила свои усилия на модернизации самого метода патогенетической психотерапии в рамках ее  индивидуальной формы, которая по-прежнему оставалась недостаточно разработанной в техническом отношении, уступая современным западным технологиям.

АКТА иначе, чем ЛОРП, решает проблему дисбаланса психотерапевтического воздействия на когнитивный и эмоциональный компоненты отношений:  она преобразует рациональный метод патогенетической психотерапии в рационально- катартический.

Методологическими основами АКТА являются:

1) Психология отношений В. Н. Мясищева;

2) Концепция незавершенны действий Б. В. Зейгарник;

3) Концепция «педагогического взрыва» А. С. Макаренко.

Методическая основа АКТА – преобразование беседы в действие.

Основная техника АКТА (наряду с беседой терапевта с пациентом) – это разговор пациента  с воображаемым собеседником («диалог-встреча») при активном участии психотерапевта, который обеспечивает эмоциональную поддержку и конфронтацию сопротивлению. В этом диалоге ассимилированы приемы психодрамы, гештальт-терапии, недирективной психотерапии К. Роджерса.  В основе этих техник заключены механизмы «катарсиса».

Этот диалог приводит в движение ряд связанных воедино механизмов лечебного действия – абреакцию (эмоциональную разрядку), кларификацию (прояснение), «ага-переживание» (завершение незавершенных ситуаций), приводящих к катарсису и последующей реорганизации личности.

Самую суть катарсиса трудно выразить лучше, чем это сделал, не прибегая к этому понятию, К. Д. Ушинский: «В неисчерпаемо богатой природе человека бывают и такие явления, когда сильное душевное потрясение, необычайный порыв духа, высокое одушевление  одним ударом истребляют самые вредные наклонности и уничтожают закоренелые привычки, как бы стирая, сжигая своим пламенем всю прежнюю историю человека, чтобы начать новую под новым знаменем».  Классическим примером, который часто приводят в психотерапевтической литературе, является история закоренелого преступника Жана Вальжана из романа «Отверженные» Виктора Гюго. В романе Гюго отражен тот извечный опыт человеческих отношений, когда чей-то поступок нежданно-негаданно переворачивает всю нашу жизнь.

Под катарсисом понимается «взрыв» внутри личности индивида, вызванный обострением и столкновением ее противоречивых тенденций и ведущий к реорганизации отношений. Катарсис соответствует понятию «взрыва» в педагогике, «великому пробуждению» в дзен-буддизме, «эксплозии» как результату завершения  незавершенных ситуаций в гештальт-терапии.

В. Н. Мясищев, заявляя конечную цель психотерапии как реорганизацию отношений, видел возможность ее осуществления в педагогическом опыте выдающегося русского ученого-педагога А. С. Макаренко.

Данный педагогический прием был сформулирован Макаренко после случая, когда, будучи еще начинающим педагогом, он дал пощечину воспитаннику колонии для несовершеннолетних.

Макаренко показал высокую эффективность применения в воспитательных целях мгновенного воздействия, когда стимул необыкновенной силы через эмоциональное потрясение приводит к глубокой перестройке личности и ее поведения. Такое явление он назвал взрывом.

Механика «взрыва» такова. Противоречия между личностью и коллективом доводятся до предела: личность или должна отказаться от своих порочных требований, или отказаться от коллектива. Ситуация, когда дальнейшая жизнь личности в коллективе становится невозможной без этого выбора, и есть ситуация «взрыва». Таким образом, Макаренко идет от обострения внешнего конфликта (между эгоистическими желаниями личности и требованиями коллектива) к изменениям внутренних отношений.

Другой возможный путь к формированию гармоничной личности лежит от изменения внутренней структуры личности к перестройке межличностных отношений. Это демонстрируют и психотехники дзен-буддизма и личностно-ориентированные методы психотерапии.

Межличностные конфликты интерпретируются как явления, имеющие интрапсихическое происхождение З.Фрейдом, К. Юнгом, А.Адлером, К. Хорни.

Отечественная психология исходит из положения о диалектическом взаимодействии и единстве психики и среды, положения о том, что «все в психологии личности так или иначе обусловлено, но ничто в ее развитии не выводимо непосредственно из внешних воздействий» (С. Л. Рубинштейн).

Почему в практике Макаренко в одних случаях происходил «взрыв» в личности воспитанников с последующей реорганизацией отношений, а в других случаях этого не происходило?

Педагогический взрыв возможен тогда, когда в ситуации внешнего конфликта обостряется внутренний конфликт индивида, иными словами, когда у личности существуют внутренние предпосылки к изменению. Макаренко обострял внешний  конфликт до крайности, тем самым вызывая  «внутренний взрыв» личности, влекущий за собой реорганизацию ее отношений. Пощечина воспитателя действует как удар по совести, заостряя внутренний конфликт: уязвленная и приниженная совесть (интериоризованные социальные нормы) восстает и одерживает в этом внутреннем противостоянии верх над сугубо индивидуалистическими интересами, примитивными гедонистическими желаниями. Однако конфликт подростка с коллективом не всегда разрешался благополучно, и в отдельных случаях воспитанника приходилось исключать из колонии. Очевидно, что это связано с незрелостью личности у этой части трудновоспитуемых подростков, с недоразвитием у них высших форм эмоционально-волевой активности, с так называемым «психическим инфантилизмом», что характеризует, в частности, и определенную категорию психопатических личностей.

Таким образом, межличностный конфликт, в основе которого лежит столкновение асоциальных установок воспитанника с требованиями трудового коллектива,  в интрапсихической плоскости  отражается  противоречием между личными интересами и моральными принципами, между желаниями и долгом. Как известно, подобного рода интрапсихические конфликты лежат в основе невротических расстройств.

В аналитико-катартической терапии «взрывным» потенциалом обладают психодраматические техники диалога и монолога. В отличие от даосских диалогов, содержанием которых являлись абстрактные философские и этические вопросы, диалоги аналитико-катартической терапии наполнены конкретными жизненными переживаниями пациентов, в основе которых лежат  нарушенные отношения личности.

Монологи, как и диалоги, нужны для обострения внутренних противоречий. В них доминирует один голос − голос той части дезинтегрированного, расщепленного  «Я», которая олицетворяет эгоистические устремления индивида, его сугубо личные, индивидуалистические желания, игнорирующие чувства и интересы других людей. «Уязвленное эго» индивида четко вырисовывается в виде «фигуры» на фоне едва различимых контуров совести («супер-эго»). В какие-то моменты эти контуры проступают более четко: «совесть не дремлет», она лишь оттеснена, ее голос заглушается в потоке обид, обвинений, претензий «уязвленного эго». В процессе самоанализа, в результате длительных и мучительных размышлений и внутренней борьбы пациент постепенно  «созревает» до понимания внутреннего конфликта. Необходим внешний толчок, который приведет к внезапному осознанию («ага-переживанию»). Нередко монолог не только обостряет конфликт, но также и выполняет роль толчка к осознанию. Чаще же монолог выполняет функцию эмоциональной разрядки, лишь расчищая путь к осознанию, создавая условия для более спокойного когнитивного функционирования. Наблюдения на бытовом уровне показывают, что часто вслед за бурными выяснениями отношений, следуют успокоение и примирение. Монолог скорее прелюдия к диалогу: часто монолог в процессе сеанса переходит в диалог.

У диалога более продвинутые задачи, чем у монолога. Диалог не только обостряет внутренний конфликт, он его разрешает. Здесь звучат два голоса. Условия техники таковы, что второй голос, оттесненный в область фона, получает право быть услышанным. На защиту его прав встает психотерапевт, который конфронтирует пациента с его попытками заглушить этот голос. Роль удара палкой наставника дзен-буддизма или пощечины Макаренко, нанесенной в «нужный» момент, здесь играет заданный в критический момент диалога конфронтационный вопрос, язвительное или иного рода провокационное замечание, сделанное терапевтом в роли «альтер-эго» пациента, а также его эмоциональная реакция или неодобрительное, фрустрирующее пациента молчание и другие конфронтационные приемы. В целом, это те приемы шоковой терапии, которые применяли учителя дзен-буддизма (парадоксальные задачи, диалоги и т.п.).

Пафос диалога состоит в том, что в процессе «встречи» с воображаемым эмоционально значимым для него лицом пациент приходит к осознанию того, что оба голоса принадлежат ему, что его внешние конфликты суть отражение его внутреннего раскола. В результате этого понимания наступает интеграция прежде неприемлемых для личности аспектов; теперь он воспринимает себя таким, каким он на самом деле является, он осознает, что сам во многом виноват, осознает свою долю в конфликтных межличностных отношениях. Его личность становится прозрачной (транспарентной) для него самого, он видит ее отрицательные черты, эгоцентризм, стремление к доминированию, попустительство своим слабостям, чрезмерные требования к другим, неадекватную самооценку и многие другие качества, которые лежат в основе его «комплексов». 

Такое осознание непосредственно приводит к личностным изменениям (в виде диалектического скачка), однако структурные сдвиги личности нуждаются в закреплении их в реальной жизни пациента, в его поступках, поскольку формирование интегрированной личности – это жизненный проект, это процесс постоянной внутренней работы над собой.

Заключение

Таким образом, обобщая можно сказать следующее. Аналитико-катартическая терапия сочетает в себе два метода: аналитический (в виде «беседы-дискуссии») и психодраматический (в виде «монодрамы»). Последний метод основывается на катарсисе, под которым мы понимаем «взрыв» внутри личности индивида, вызванный обострением и столкновением ее противоречивых тенденций и ведущий к реорганизации отношений. Обострение внутреннего конфликта − необходимое условие для создания «критической массы» и последующего «взрыва».  Вот почему одного анализа недостаточно, если инсайт и возникает, то он рассматривается как «неполный» – подлинного катарсиса, который ведет к  личностным изменениям, не происходит. Проработка конфликта должна быть эмоционально насыщенной, энергетически заряженной: эмоции несут в себе энергетический заряд, необходимый для «взрыва».  Обострение конфликта осуществляется с помощью актуализации конфликтной ситуации – ее воспроизведением, проигрыванием в ситуации «здесь и сейчас», с этой целью используются методы монодрамы – монологи и диалоги. Осознанию конфликта способствует применение психотерапевтом конфронтационных приемов, которые служат толчком для «взрыва».  Непременным условием катарсиса является предварительный период размышления («размышление предшествует  катарсису»), период рефлексии, самоанализа, сосредоточения пациента на своей проблеме в поисках ее решения – этап «созревания» пациента, его подготовка к «взрыву».