ОТКРЫТ НАБОР НА ОБУЧАЮЩИЙ СЕМИНАР
АНАЛИТИКО-КАТАРТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (АКТА)
Аналитико-катартическая
терапия Александрова (АКТА)
терапия Александрова (АКТА)
Для цитирования. Александров А.А. Методика аналитико-катартической терапии эмоциоенальных нарушений // Вестн. Психотерапии. 2016. № 60 (65). С. 34-43.
А.А. Александров
МЕТОДИКА АНАЛИТИКО-КАТАРТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (Россия, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41)
Дается обоснование современной модели патогенетической психотерапии — аналитико-катартической терапии, представляющей собой синтез аналитической беседы и психодраматической техники «диалога с воображаемым значимым другим». С целью достижения катарсиса терапевт в процессе «диалога» дублирует одновременно и пациента и его воображаемого собеседника. Такое «двойное дублирование» — вербализация и конфронтация терапевтом противоречивых чувств и желаний пациента, которые лежат в основе его неосознанного внутреннего конфликта — является инновационной техникой аналитико-катартической терапии, с помощью которой значительно усиливается катартический эффект диалога.
Ключевые слова: аналитико-катартической терапии, диалог с воображаемым значимым другим, двойное дублирование, катарсис.
The paper considers possibility of the new model of the pathogenetic psychotherapy – analitical-cathartic tharapy, which represents synthesis of analytical ''conversation'' and psychodramatic technique ''dialogue with imaginary significant person''. To reach catharsis the therapist doubles in the process of dialogue both the patient and his imaginary person (projection of the patient's self). Such ''double doubling'' – verbalization and confrontation of the contradictory patient's feelings and wishes – represents the innovative technique of the analitical-cathartic tharapy, which strengthens the cathartic effect of the dialogue.
Key words: analitical-cathartic tharapy, dialogue with imaginary significant person, ''double doubling'', catharsis.
Патогенетическая психотерапия создавалась В.Н. Мясищевым и его сотрудниками — Е.К. Яковлевой и Р.А. Зачепицким — в начале 30-х — 40-х годов прошлого века на основе «психологии отношений» как система психотерапии, которая ставила перед собой задачу «изменения личности невротика, переделку его социальных установок» [11] . В середине 70-х годов под руководством Б.Д. Карвасарского и при активном участии Г.Л. Исуриной [6] и В.А. Мурзенко [8] была разработана методика проведения групповой патогенетической психотерапии. Поскольку индивидуальная патогенетическая психотерапия и групповая имели общую стратегическую цель — реконструкцию нарушенных отношений — то в 1985 году в своей монографии «Психотерапия» Б.Д. Карвасарский [7] объединил индивидуальную патогенетическую психотерапию с групповой под названием личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия (ЛОРП). С начала 90-х годов групповая психотерапия с целью усиления ее эффективности и сокращения сроков лечения начала наполняться техниками и приемами, заимствованными из феноменологических подходов: психодрамы, гештальт-тераппи, группы встреч. Начало движению по разработке краткосрочных методов групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии было положено усилиями автора этой статьи: в докторской диссертации «Клинические основы групповой психотерапии при неврозах» (1992) специальный раздел был посвящен разработке интегративной модели психотерапии, основанной на интеграции принципов и методов гештальт-терапии в систему ЛОРП [1]. В последующие годы было защищено еще две диссертации психологами Е.Б. Мизиновой - «Краткосрочная групповая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия при невротических расстройствах» [10] - и Е.А. Колотильщиковой - «Методика интерперсональной групповой психотерапии для лечения невротических расстройств» [5]. Парадокс состоял в том, что метод групповой психотерапии получал дальнейшее развитие, а индивидуальная психотерапия застыла в первозданном виде — в виде «беседы-дискуссии».
Разработанная нами аналитико-катартическая терапия (АКТА) — это современная модель индивидуальной психотерапии, основанная на психологии отношений. Разделяя теорию личности и концепцию невроза В.Н. Мясищева, она значительно отличается от метода патогенетической психотерапии, сочетая аналитическую беседы с психодраматической техникой диалога. АКТА развилась из многолетней практики использования гештальт-экспериментов и приемов психодрамы в процессе патогенетической групповой психотерапии [3] .
При создании метода патогенетической психотерапии В.Н. Мясищев и его коллеги
прибегали к использованию элементов «всех господствующих (буржуазных) направлений» того времени: психоанализа, психосинтеза, индивидуально-психологической терапии Адлера, рациональной психотерапии и т.п.» [12]. Концепция невроза и психотерапии развивалась В.Н. Мясищевым путем преодоления фрейдизма. Он был искренен, когда писал о том, что «много давшей, но в целом неприемлемой для нас системой психотерапии, явился психоанализ» и ставил задачу «критически преодолеть психоанализ» и сформулировать положения теории и практики психотерапии на основе психологии отношений. В.Н. Мясищев отказался от «метода свободных ассоциаций», который был напрямую связан с интерпретацией гипотетических инфантильно-сексуальных комплексов в пользу метода «беседы-дискуссии» рациональной психотерапии Дюбуа. Однако в кандидатской диссертации «Патогенез и терапия невроза навязчивых состояний и психастении» (1941) Е.К. Яковлева писала о том, что в трудных случаях ей приходилось прибегать к методу свободных ассоциаций и разбору сновидений, не прибегая, правда, к психоаналитическим интерпретациям. О чем это говорит? Это говорит о том, что метод «беседы» не всегда оказывается достаточным. Необходима техника, которая открывала бы доступ к неосознанным переживаниям. В психоанализе такой техникой является метод свободных ассоциаций, в гештальт-терапии — континуум осознавания, в психодраме — проигрывание (преобразование рассказа в действие — enactment); в психотерапии Роджерса — вербализация чувств. Все эти техники способствуют спонтанному самовыражению. Создатели патогенетической психотерапии постоянно подчеркивали, что «осознание больным источников своего заболевания должно быть эмоционально насыщенным». Однако метод «беседы», будучи рациональным в своей сущности, в большей степени акцентировал изменения на когнитивном уровне, и в меньшей степени затрагивал эмоциональну сферу пациента. В этом состоял относительный недостаток патогенетической психотерапии. Аналитико-катартическая терапия преодолевает этот недостотак. Она не ограничивается беседами врача с пациентом, применяя технику «диалога пациента с воображаемым значимым другим». Тем самым устраняется дисбаланс в воздействии на когнитивный и эмоциональный уровни личностного функционирования [2] .
Основной мишенью АКТА является внутриличностная проблематика и лежащая в ее основе неадекватная система отношений. К осознанию внутреннего конфликта АКТА идет через разыгрывание внешних конфликтов с эмоционально значимыми фигурами из прошлой и настоящей жизни пациента. Техника «диалога со значимым другим» является ключевой в АКТА, поскольку, при соблюдении ряда условий, непосредственно приводит к осознанию внутреннего конфликта и достижению катарсиса.
Конфликт можно разыгрывать и в сугубо внутриличностной сфере, например, с помощью техники интегрирования «полярностей», как это широко практикуется в гештальт-терапии. Пациент проигрывает диалог между противоречивыми тенденциями своей личности, последовательно отождествляясь с каждой из них. Раньше мы прибегали к этой технике, однако убедились в том, что по эффективности она уступает диалогу с воображаемым другим. Ведь человек познаект себя и корректирует образы своего Я лишь в случае сравнения с другими людьми. Если человек не смотрится, как в зеркало, в значимого другого, если не разыгрывается конкретный межличностный конфликт, то диалог теряет реальную жизненную основу, чувственную силу, начинает крениться в сферу абстрактных рассуждений, в прямом смысле превращается в разговор с «пустым стулом». И только тогда, когда этот стул занимает конкретный «возмутитель душевного покоя» пациента, диалог приобретает конкретную форму, становится эмоционально насыщенным, ярким, жизненным. Встреча с эмоционально значимымой фигурой обостряет внутренний конфликт и тем самым делает его более прозрачным и доступным для психотерапевтических воздействий. Через осознание роли своей личности в возникновении межличностного конфликта пациент подходит к осознанию неадекватных отношений, лежащих в основе его внутреннего конфликта.
В АКТА история жизни пациента, его личность, патогенная конфликтная ситуация обсуждаются в самом начале психотерапии в рамках «предварительного интервью», которое предназначено для общей ориентации психотерапевта в жизненной ситуации и проблематике пациента, для оценки его личности в целом. Большое значение придается разговору о ценностях пациента, о его жизненных установках, потребностях, целях жизни, его достижениях и неудачах, планах на будущее. В процессе этих бесед терапевт стремится к определению зоны конфликтных отношений и идентификации эмоционально-значимых фигур, которые оказывали или продолжают оказывать влияние на жизнь пациента. Это, прежде всего, родители и другие близкие фигуры из детства и отрочества, под влиянием которых формировалась неадекватная система отношений, а также лица, вовлеченные в актуальный конфликт. Проработка отношений со значимыми фигурами — необходимое условие для интеграции генетического и интерперсонального осознания, что является главной задачей психодинамического подхода. Идентификация значимых объектов на этапе предварительного интервью, которое в ряде случаев может продолжаться более одного сеанса, важна не только для понимания психогенеза эмоциональных проблем пациента, но необходима также для последующего структурирования терапевтического процесса. В результате совместного с терапевтом обсуждения волнующих пациента вопросов уже в процессе предварительного интервью проясняются некоторые привычные способы реагирования и понимание пациентом частных аспектов себя и других.
Когда значимый материал идентифицирован, структура психотерапевтических сессий меняется: каждая сессия состоит теперь из двух блоков: беседы терапевта с пациентом и диалогом пациента с воображаемым другим. Преследуя одну стратегическую цель — коррекцию нарушенных отношений — эти блоки имеют разные тактические задачи.
Значение беседы. Содержанием беседы, предваряющей диалог, является анализ отношений пациента с конкретным эмоционально значимым лицом. Эта беседа носит конфронтационный характер. Источником конфронтации является терапевт: он сталкивает пациента с противоречивыми фактами, высказываниями и чувствами, задает провокационные вопросы. Цель — расшатать убеждения пациента, посеять сомнения, побудить пациента к критической оценке ситуации и своей роли в ней. В то же время терапевт использует эмпатию, однако, в отличие от роджерианской точки зрения, занимает более активную позицию. В ходе беседы терапевт «нащупывает» слабые места в позиции пациента, отслеживает проявления его сопротивления (на вербальном и невербальном уровнях) и в нужный момент предлагает перейти от рассказа к действию — проигрыванию диалога.
Значение диалога. Диалог — кульминация терапевтического сеанса. Цель — достижение катарсиса. Для осознания неосознанных чувств, мотивов, переживаний и разрешения внутренних противоречий необходимо активное участие в этим диалоге терапевта, который играет роль дублера («второго Я» пациента). Дублер говорит то, что сам пациент (протогонист) в данной ситуации высказать не может или не осмеливается. Он стремится быть «внутренним голосом», вскрывать тайные мысли, чувства и желания. Необходимо отстраниться от своих собственных потребностей, чувств и представлений и непредубежденно вчувствоваться в пациента и его ситуацию. Роль дублера довольно сложна. Он должен понимать все то, что не договаривает пациент. При этом необходимо быть «вовлеченным участником», а не «профессиональным наблюдателем» [13].
В чем заключается роль воображаемого собеседника? Он служит экраном для проекции Я: все действие происходит во внутреннем мире пациента. В отличие от классической психодрамы в АКТА результативной силой является не внешнее взаимодействие с другими участниками группы, а внутреннее действие — переживание-деятельность [4]. Внешнее же действие — смена стульев — необходимо для более четкого разведения внутренних голосов. В психоанализе процесс, посредством которого человек представляет, что он находится внутри некоторого объекта, внешнего по отношению к себе, называется «проективной идентификацией» [14]. По существу диалог в АКТА — это проигрывание проективной идентификации.
Пространственная конфигурация расположения пациента, воображаемого собеседника и терапевта имеет форму треугольника, вершину которого занимает терапевт, а в основании разведены по углам пациент («Я пациента») и воображаемый собеседник на пустом стуле («проекция Я», «альтер эго»). Терапевт прибегает к дублированию. В отличие от классической психодрамы терапевт дублирует и пациента и его воображаемого собеседника. Двойное дублирование — вербализация и конфронтация терапевтом противоречивых чувств и желаний пациента, которые лежат в основе его неосознанного внутреннего конфликта — это инновационная техника АКТА, с помощью которой значительно усиливается катартический эффект диалога. В процессе диалога, в отличие от беседы, источником конфронтации становится сам пациент, последовательно отождествляясь с проецированными аспектами своего внутреннего конфликта.
Важным условием успешности диалога является отождествление терапевта с пациентом, что, в свою очередь, обеспечивает самоотождествление пациента. Терапевт отождествляется с обеими сторонами конфликта, выступая в роли посредника; ему это раздвоение удается, благодаря взгляду «со стороны», он не вовлечен в конфликт на какой-либо стороне, он бесстрастен, он сочувствует пациенту, отождествляется с его проблемой, видя ее противоречивость, и прилагает усилия к тому, чтобы помочь увидеть эти противоречия своему пациенту. Терапевт, прибегая к технике двойного дублирования, последовательно отождествляется с каждой из сторон внутреннего конфликта, усиливая «голос» той, которая недостаточно осознается пациентом. Терапевт в буквальном смысле проникает во внутренний мир пациента, он обостряет противоречия и доводит конфликт до степенни «взрыва» - катарсиса.
На этом пути пациент и терапевт вместе преодолевают сопротивление пациента, не зная наверное, какое открытие ждет их впереди: содержание конфликта неизвестно обоим, оно раскрывается в этом диалоге. Катарсис нельзя запланировать, это — продукт совместного творчества: в АКТА катарсис переживается одновременно и терапевтом и пациентом. Терапевт стремится к тому, чтобы каждая сессия заканчивалась, как минимум, частичным катарсисом — осознанием и отреагированием отдельных аспектов проблемы пациента. Конечная цель терапии — достижение полного катарсиса — результ интеграции прежде разобщенных аспектов личности с последующей коррекцией нарушенных отношений.
Позиция терапевта в аналитико-катартической терапии отличается от позиции терапевта в клиент-центрированной терапии. АКТУ нельзя упрекнуть в директивности: терапевт в АКТА не директивен, он более активен. Он придерживается конфронтационного стиля, но вместе с тем использует эмпатию, отражение эмоций. И в этом нет противоречия. Терапевты, ориентированные на эмпатическую технику Роджерса, негативно относятся к конфронтационным приемам, которые воспринимаются ими как «противоборство» терапевта и пациента, усиливающие сопротивление последнего. Конфронтационные приемы в АКТА не вступают в противоречие с использованием эмпатической техники. Сама техника дублирования в АКТА предполагает, с одной стороны, более активное участие терапевта в развивающемся диалоге, с другой стороны, предполагает обратную связь пациента с терапевтом-дублем: пациент или принимает и развивает в диалоге реплики дубля, поскольку они конгруэнтны его внутренним ощущениям, либо отвергает их как нечто чуждое, навязанное. В последнем случае терапевт меняет направление поиска. Кроме того, в диалоге АКТА, благодаря технике двойного дублирования, источником конфронтации становится сам пациент, отождествляясь с проецированными аспектами своего конфликта.
АКТА проводится не только в индивидуальной, но и в групповой форме. И групповая АКТА также существенно отличается от групповой формы ЛОРП. В групповой ЛОРП главной формой психотерапевтического воздействия является групповая дискуссия. Все остальные формы выступают как вспомогательные: они дают дополнительный материал для дальнейшего использования в дискуссии. Это — разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, проективный рисунок [6, 8]. В АКТА же главная форма групповой психотерапии — работа терапевта с пациентом на фоне группы. Такая модель используется в гештальт-терапии. Несмотря на ограниченное число интеракций между членами группы, отмечается выраженная групповая динамика. Это обусловливается двумя факторами: во-первых, интенсивной эмоционально насыщенной работой в диаде «терапевт-пациент», во-вторых, феноменом идентификации членов группы с протагонистом — так называемым «созерцательным катарсисом» [9].
Заключение
Основные характеристики метода аналитико-катартической терапии: 1) она работает с неосознанными переживаниями; 2) она стремится к достижению катарсиса — феномена возникающего в момент прорыва психологической защиты, сопровождаемого эмоциональными, когнитивными и телесно-физиологическими процессами. Катарсис связан не только с осознанием и эмоциональной разрядкой, но и с последущей за ними трансформацией личности; 3) она подводит пациента к осознанию внутреннего конфликта и дезадативных установок личности через проигрывание внешних конфликтов с эмоционально значимыми фигурами; 4) диалог в АКТА — это конфронтационный диалог пациента с самим собою при активном участии терапевта, применяющего технику «двойного дублирования».
ЛИТЕРАТУРА
Невропсихиатрического института им. В.М. Бехтерева за 1933 г. - Л., 1934. - С. 28-31.