Психотерапия психосоматических расстройств с позиций психологии отношений

А. А. Александров

Труды IХ Международного Конгресса «Психосоматическая медицина – 2014», СПб, 2014, С. 12-18.

Прежде к психосоматическим относили три группы расстройств: собственно психосоматические заболевания (эссенциальная гипертония, бронхиальная астма и др.), «органные неврозы» и конверсионные расстройства. Однако с течением времени становилось все более очевидным, что психические факторы в той или иной мере вовлекаются в болезненный процесс при любом заболевании. Таким образом, психосоматическая медицина, ориентированная сначала на изучение ограниченного числа расстройств, связанных с психическими влияниями, постепенно трансформировалась в универсальный принцип (парадигму) всей медицины, предполагающий при анализе любого заболевания подходить к пациенту как биопсихосоциальной целостности [14]. Традиционная естественнонаучная парадигма медицины была дополнена психосоциальной составляющей, а психосоматическая медицина стала трактоваться как «метод исследования взаимодействия психических и соматических процессов, которые тесно связывают человека с окружающей средой» [5].

В русской медицине, традиционно приверженной принципу нервизма, существенный вклад в целостное понимание болезненного процесса, внесен выдающимся врачом и психологом В. Н. Мясищевым – основателем психологической теории отношений. Полвека назад В. Н. Мясищев писал, что многие медики обычно биологизируют представления о человеке. В то же время некоторые психологи понимают отношения односторонне, как только социально-этические, между тем эти последние представляют собой хотя важную, но все же не единственную часть отношений. Исследование соотношений психики и соматики показывает, что нарушение отношений человека может повлечь за собой серьезные нарушения всей жизнедеятельности организма. В. Н. Мясищевым и его коллективом было показано их значение не только для неврозов, но и для всех заболеваний вообще [12].

Согласно В. Н. Мясищеву психотерапия во всех ее видах является методом воздействия не только на психику, но и через психику на организм человека. К сожалению, – отмечал В.Н. Мясищев, – лишь немногие ученые правильно понимают нервизм Боткина–Сеченова. Смысл его заключается в том, что высшие сложнейшие образования, возникая на основе простых и низших, в свою очередь становятся их регулятором. Совершенно ясно, что существует зависимость болезни от личности больного.

Личность В. Н. Мясищев характеризует, прежде всего, как систему отношений человека к окружающей действительности. Отношения человека представляют, по Мясищеву, сознательную, избирательную, основанную на опыте психологическую связь его с различными сторонами объективной действительности, выражающуюся в его действиях, реакциях и переживаниях. Отношения выполняют регулирующую роль в поведении человека, определяя социальное функционирование и адаптацию личности.

На основе психологии отношений В. Н. Мясищевым была разработана концепция невроза и патогенетической психотерапии неврозов. Психогенез неврозов обусловливается, с одной стороны, ситуацией, патогенность которой определяется индивидуальной ее значимостью, и, с другой стороны, реакцией на эту ситуацию, переживаниями больного, которые являются следствием всего прошлого его жизненного опыта, сложившейся системой отношений, особенностями его личности. Специфичность патогенной ситуации и патогенных переживаний заключается в наличии у больных субъективно трудно разрешимых интрапсихических конфликтов, которые представляют собой «несовместимость, столкновение противоречивых отношений личности». В. Н. Мясищев указывал, что сложившимися отношениями определяется особенность переработки человеком всех обстоятельств жизни, нормальный и продуктивный выход из создавшегося положения или патологическая реакция и невротическая декомпенсация.

В. Н. Мясищев подчеркивал, что психогении не исчерпываются областью психоневрологии, но имеют широкое распространение и в области соматических заболеваний, причем в меньшей части случаев преобладающее значение имеет «потрясение» или острая психическая травма, в большей же части случаев главную роль играют особенности личности больного и длительная патогенная ситуация, нередко связанная с этими особенностями. К таким персоногенным соматическим заболеваниям он относил многие сердечно-сосудистые, кожные, половые, урологические, желудочно-кишечные болезни. При этом отмечал, что особенности личности играют решающую роль в возникновении подобных болезней и могут быть источником психогенных осложнений как при нервно-психической, так и при соматической патологии.

Невроз определялся В. Н. Мясищевым как «болезнь личности», в то же время он подчеркивал, что «в болезни организма всегда в какой-то степени (и иногда определяющей) участвует вся личность больного». В связи с этим возникает вопрос, какие факторы личности, участвующие в психогенезе неврозов, являются строго специфичными для неврозов, а какие универсальными (общими) для «всех заболеваний вообще»? И как с точки зрения этих критериев следует трактовать адекватную, не патологическую

реакцию личности на психическую травму, конфликтную или кризисную жизненную

ситуацию? Последнее приобретает значение в связи с широким введением в практику

последних лет «психологического консультирования», «кризисного консультирования» и других видов помощи людям, обращающимся к консультантам с теми или иными «проблемами жизни». Это важно еще и потому, что в психиатрической и психотерапевтической литературе отсутствует единая концепция невроза. Анализируя феноменологические концепции психотерапии, Б. Д. Карвасарский отмечал, что при всей привлекательности этих концепций все они «в большей или меньшей степени игнорируют клиническое своеобразие болезни, не учитывают нозологическую специфичность и, более того, не проводят существенных различий между больным и здоровым человеком» [9].

В какой степени патогенетическая психотерапия, нацеленная на осознании и реконструкцию нарушенных отношений, применима к широкому спектру проблем, выходящих за рамки неврозов. Чтобы ответить на этот вопрос, попытаемся проанализировать критерии неврозов по Мясищеву, которые мы объединяем понятием

«диагностического психогенетического комплекса». Составляющие этого комплекса одновременно являются и психотерапевтическими «мишенями» для психогенетического анализа. Это следующие четыре позиции:

1. Ситуация и переживания, специфичные для конкретного пациента, затрагивающие особо значимые отношения личности. Одно и то же событие может иметь разное значение для разных людей. Подобные «значения», то есть семантические, смысловые аспекты события определяют их патогенное воздействие на личность. Поэтому психотерапевтическая практика, прежде всего, должна ориентироваться на семантический аспект переживаний пациента, к какой бы нозологической группе ни относилось его страдание. Этот принцип носит универсальный характер, и в психиатрии формулируется метафорой: «психическая травма должна подойти к личности, как ключ к замку».

2. Внутренний конфликт, вытекающий из противоречивых отношений, их несовместимости и столкновения с жизненными требованиями. Здесь, прежде всего, возникает вопрос о степени осознанности конфликта. Согласно психоаналитической трактовке «бессознательным» является лишь то, что «неприемлемо» для сознания и в силу этого «вытеснено» из него. В. Н. Мясищев разводил понятия «бессознательного»

и «неосознанного». Признавая наличие в психике неосознаваемого, он объяснял его тем, что способность опыта и восприятия по объему шире, чем способность осознания. Он писал, что «в принципе все может быть осознано. В большом материале опыта каждого человека есть много не замеченного им, но незаметно влияющего, замеченного, но не осознанного и не понятого. Наконец, в ряде случаев аффективные, личные, этические мотивы и тенденции препятствуют пониманию и осознанию здоровым или больным тех или других фактов» [13]. Ф. В. Бассин также подчеркивал гибкую изменчивость отношения к сознанию любого конкретного содержательного переживания. То, что в какой-то момент времени выступает в форме осознаваемого психического феномена, может затем, утратив качество осознания, проявиться в форме неосознаваемого и непереживаемого процесса, в форме неосознаваемой установки, чтобы спустя какое-то время вновь выступить в своем первом психологическом обличии [2].

Неосознанность внутреннего конфликта, таким образом, не является патогномоничной чертой невроза, так же как и связанные с ним вытеснение и другие психологические механизмы защиты. Психоанализ рассматривает психологическую защиту как механизм, используемый только в эксквизитных случаях, как средство предотвращения грозных клинических последствий конфликта сознания с противостоящим ему враждебным «бессознательным». По мнению Ф. В. Бассина «психологическая защита» является нормальным, повседневно применяемым психологическим механизмом, способным предотвращать дезорганизацию психической деятельности и поведения не только в условиях конфликта сознания и «бессознательного», но и при столкновении вполне осознаваемых аффективно окрашенных психологических установок. Эти феномены могут иметь место как в норме, так и в патологии. И, напротив, ясно осознаваемые переживания травмирующего порядка могут влиять на психическое и соматическое здоровье подчас еще более разрушительно, хотя никакого их «вытеснения» предварительно не происходит [3].

Сами по себе конфликты, особенно внутренние (например, конфликты между потребностями и возможностями, между потребностями разного уровня и т.д.), могут рассматриваться как существенные моменты в процессе развития личности. Преодоление, конструктивное разрешение таких конфликтов предполагает активную деятельность человека, мобилизацию и развитие самых разнообразных его способностей, тренировку различных психических функций, формирование более высокого уровня развития и иерархии потребностей. Таким образом повышается функциональные возможности личности, совершенствуется система отношений человека, что является новой, более высокой ступенью в развитии личности [8].

3. Невозможность конструктивного, рационального решения конфликта в силу нарушения значимых отношений личности. Что понимать под нарушением отношений? Идет ли речь о «неврозе характере» или «невротических наклонностях» по К. Хорни [16], об определенного типа «акцентуациях характера» (астено-невротической, психастенической, истероидной и др.) по А. Е. Личко [10], об «иррациональных убеждениях» А. Эллиса или «когнитивных искажениях» А. Бека, якобы, лежащих в основе эмоциональных нарушений? Ответ мы находим у В. Н. Мясищева. Рассматривая вопрос о психологической структуре личности, Мясищев подчеркивал, что «личность сама приобретает содержание, формируется и переделывается в процессе активного взаимодей​ствия с окружающей ее обстановкой и при разных обстоятель​ствах жизни, что сами качества личности выявляются в соотно​шении с ее окружающим, и судить о ней мы можем только по этому соотношению. Поэтому особенную важность приобретает проблема структурно-характерологических особенностей лично​сти, уязвимые стороны которой являются источниками психоге​нии, а сильные − источниками сохранения здоровья и компен​сации. Отсюда вытекает положение о том, что патогенные источники психоневроза, как и всякой психогении, нужно искать не столько в абсолютных качествах психики и условиях жизни, сколько в соотношении первых со вторыми» (курсив автора статьи).

Мясищев не перечислял всего многообразия черт характера, могущих иметь патогенетическое значение. Он отмечал лишь два момента, которые особенно заметно выступают в характере невротиков, явно затрудняя благополучное разрешение болезненной ситуации. Это, во-первых, перевес субъективного и аффективного над объективным и логическим, что проявляется чертами импульсивности, кататимости, эгоцентризма, упрямства, сензитивности, фантастичности и т. д. и, во-вторых, это перевес аффективной инертности над аффектив​ной пластичностью, создающий вязкие доминанты болезненных переживаний. Мясищев избегал абстрактных обобщений вроде «теории нервного характера вообще», рассматривая вопрос о патогенетической роли основных психических ком​понентов личности и их взаимоотношений лишь в связи с особен​ностями синдрома. Он отмечал, что «эго-комплекс» − индивидуализм в многообразных проявлениях самолюбия, тщеславия, обидчиво​сти, претенциозности − создает благоприятную почву, предрасполагающую к неврозу. Но при этом обращал внимание на то, что есть достаточно здоровые эгоцентрики и эгоисты без всякого невроза. Вместе с тем клинический опыт показывает доста​точно случаев неврозов и даже случаев истерии, где нельзя было установить чрезмерных личных тенденций, например, в случаях некоторых реактивных истерических состояний [12].

Таким образом, согласно концепции В. Н. Мясищева невроз не сводится к «невротической структуре характера», не сводится он также ни к «незавершенным ситуациям» (по версии гештальт-терапии), ни к «иррациональным убеждениям» или «когнитивным искажениям» в концепциях когнитивного подхода. Более того, даже наличие у пациента «неадекватных отношений» недостаточно для постановки диагноза «невроз»; это лишь предпосылка к его возникновению. Р. А. Зачепицкий [7] отмечал, что недостаточно знание типичных черт личности и отношений пациента, способствующих развитию различных форм неврозов. Например, невроз навязчивых состояний возникает чаще у лиц с утрированным чувством долга и склонностью к задержке внешних проявлений эмоций. «Такое знание важно, но оно может служить лишь для первоначальной ориентировки. Само же по себе такое знание не раскрывает конкретных психологических особенностей каждого данного больного потому, что за фасадом общечеловеческих черт каждой личности скрываются тонкие индивидуальные нюансы ее особо значимых отношений. Их индивидуальное содержание предстоит раскрыть в процессе психотерапии». Отношение, по определению В. Н. Мясищева, − это «обобщенное внутреннее условие действий человека, содержащее тенденцию определенным образом реагировать на определенные явления, факты, события, объекты».

К понятию отношения близко стоит понятие установки: не осознаваемое личностью состояние готовности человека определенным образом воспринимать, оценивать и действовать по отношению к объектам и явлениям окружающей действительности. Установка, по Узнадзе, – это не осознаваемое личностью состояние готовности человека определенным образом воспринимать, оценивать и действовать по отношению к объектам и явлениям окружающей действительности. Ф. В. Бассин подчеркивает, что «установка» − это не какое-то конкретное «психическое переживание» субъекта, а «модус» состояния субъекта, т. е. готовность, наклонность субъекта к переживаниям, восприятиям или действиям определенного типа. Теория установки объясняет парадокс «непереживаемого переживания». Во что трансформируется переживание, когда оно перестает переживаться, другими словами, что представляет собой «вытесненный аффект»? Вытесненные эмоции, по Бассину, не что иное как неосознанные установки, которые не являются ни аффектом, ни мыслью, ни стремлением, а функционально проявляются лишь как своеобразные «программы», как системы критериев, как регулирующие тенденции, о существовании которых можно судить по динамике поведения и биологических реакций [2]. Спустя шесть лет после публикации монографии Бассина «Проблема бессознательного» В. Н. Мясищев признал: «Установки» можно рассматривать как неосознанные отношения, а «отношения» как осознанные установки». Тем самым был решен, по-видимому, проблемный для психологии отношений вопрос о том, может ли отношение быть неосознанным.

Почему этому вопросу мы уделяем столько внимания? Это имеет отношение к актуальной в настоящее время проблеме интеграции различных методов психотерапии в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, в частности когнитивных методов. Патогенетическая психотерапия, основанная на психологии отношений, ставит своей целью осознание патогенного конфликта, а также коррекцию лежащих в его основе психологических отношений личности. Значимые отношения невротика не осознаны, они осознаются в процессе переживания при активном участии психотерапевта. Когнитивные же терапевты в процессе рациональной беседы-дискуссии идентифицируют иррациональные, с точки зрения здравого смысла, убеждения пациентов, которые, якобы, лежат в основе их эмоциональных расстройств. Такое понимание не имеет ничего общего с концепцией невроза по Мясищеву. А. Бек – создатель когнитивной терапии – пишет, оппонируя психоанализу: «к эмоциональным расстройствам можно подойти совершенно другим путем – у человека есть ключ к пониманию и решению своего психологического расстройства в рамках своего сознания… Когнитивная терапия предполагает, что проблемы у индивида вытекают из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистичным способам формулировки своего опыта» [4]. Т. о. предметом исследования являются не нарушенные особо значимые отношения, не осознание вытесненных переживаний, а анализ неких абстрактных бобщений с последующим тренингом рационального мышления.

4. Аффективная переработка трудной ситуации и иррациональный, субъективный способ разрешения конфликта, приводящие к дезорганизации личности и невротическому расстройству. Этот тезис связан с проблемой воздействия «бессознательного» на область сомато-вегетативных процессов. В клинической литературе представлены две версии характера отношений между аффективным конфликтом и клиническим синдромом. В основе первой версии лежит идея «конверсии» – символического выражения вытесненного аффекта на «языке тела». Согласно второй точки зрения аффективный конфликт может провоцировать функциональные и органические сдвиги, которые к конкретному психологическому содержанию этого конфликта специфического отношения не имеют. Последствия аффективных конфликтов зависят, прежде всего, от функционально-морфологического состояния затрагиваемых физиологических систем, от «истории» этих систем на момент конфликта. Экспериментальные и клинические данные говорят в пользу того, что отношения между аффективным конфликтом и синдромом, носящие этиологически неспецифический характер, являются в клинике органической патологии, а также при функциональных расстройствах, не относящихся к истерии, − ведущими. Что же касается клиники истерии, то здесь нередко между характером нарушения и психологическим содержанием предшествующего переживания обрисовывается определенная смысловая связь [2].

Рассмотренный «диагностический психогенетический комплекс» является специфичным для невротических расстройств (неврозов, «органных» неврозов), причем первые три фактора служат предпосылкой, способствующей росту нервно-психического напряжения в условиях субъективно трудной жизненной ситуации, а последний − аффективная переработка психотравмирующей ситуации − выполняет «разрешающую», невроз функцию в виде манифестации невротического симптома, часто по механизму «бегства в болезнь». Первые три фактора «психогенетического комплекса», сердцевину которого составляют нарушение отношений, − это факторы личности, которые в той или иной степени вносят свой вклад в патогенез любых болезней: в этих случаях нервно-психическое напряжение, проявляясь на уровне физиологических сдвигов, выполняет патопластическую роль, способствуя более легкому возникновению или протеканию соматического расстройства. Клиническая картина во многом зависит от остроты психотравмирующей ситуации, степени осознанности внутреннего конфликта, выраженности особенностей личности, препятствующих конструктивному его решению, актуальной социальной ситуации (сетей поддержки и т.п.).

Таким образом, нарушение особо значимых отношений является тем вкладом личности, который она вносит в патогенез не только психогенных, психосоматических и всех заболеваний вообще, но и в переживания людей с так называемыми «личностными проблемами». Патогенетическая психотерапия, основанная на психологии отношений, −

это универсальный подход к лечению эмоциональных нарушений, это – методология психотерапии, на основе которой могут разрабатываться новые, более эффективные технологии. Созданная в 30-40-х годах прошлого века, патогенетическая психотерапия неврозов представляла собой индивидуальную форму психотерапии, основным методом которой была «беседа-дискуссия». В 70-90 годах метод был значительно обогащен благодаря интеграции групповой психотерапии и преобразован тем самым в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова (ЛОРП) [15]. Собственно же индивидуальная патогенетическая психотерапия застыла в своем развитии, по-прежнему ограничиваясь методом «беседы»; на недостаточную разработанность метода неоднократно указывал Б. Д. Карвасарский. В нашу задачу входило создание нового, привлекательного для современных психотерапевтов метода психотерапии, который сочетал бы в себе достижения отечественной медицины и психологии с эффективными западными технологиями. Многолетние усилия в этом направлении привели к созданию «аналитико-катартической терапии» (АКТА – аналитико-катартическая терапия Александрова) [1], теоретической основой которой являются теория личности и концепция невроза В. Н. Мясищева, концепция незавершенных действий Б. В. Зейгарник, концепция «педагогического взрыва» А. С. Макаренко [11]. В качестве технологической «надстройки» используются элементы методов, основанных на катарсисе (психодрама, гештальт-терапия, клиент-центрированная терапия Роджерса). Интеграция этих элементов воплотилась в технике «диалога-встречи», предназначенной для осознания внутреннего конфликта и коррекции нарушенного отношения.

В чем принципиальное отличие АКТА от метода патогенетической психотерапии?

Сеанс патогенетической психотерапии представляет собой критический совместный разбор жизненных отношений и обстоятельств с детальным выявлением биографических данных путем сопоставления событий жизни пациента с характером его реакций на них. Отношения пациента выясняются в процессе сопоставления противоречивых чувств, поступков, заявлений, суждений (конфронтация). Это рациональный, логико-эмпирический подход к проблемам пациента, апелляция к его разуму. Такой подход не позволяет в полной мере выявлять неосознанные мотивы, он не обеспечивает достаточного доступа к вытесненному содержанию: в этом беседа-дискуссия уступает методу «диалога» аналитико-катартической терапии, с помощью которого рассказ пациента трансформируется в действие – проигрывание внутреннего конфликта в технике «пустого стула» (диалога с воображаемым собеседником, эмоционально значимым для пациента). Правда, патогенетическая психотерапия подчеркивала необходимость того, чтобы анализ нарушенных отношений был эмоционально насыщенным: усилия психотерапевта в связи с этим были направлены на установления таких отношений с пациентом, при которых в атмосфере безопасности, сочувствия и принятия со стороны терапевта, у пациента возникало бы желание открыться, поделиться своими переживаниями, освободиться от груза подавленных чувств. Такая проникновенная беседа вызывала подчас глубокие переживания, способствующие катарсису. Здесь надо различать катарсис как механизм лечебного действия и катарсис как терапевтическую технику. Патогенетическая психотерапия использовала катарсис как механизм лечебного действия путем создания атмосферы доверительных, принимающих и сочувствующих отношений к пациенту со стороны врача. Но этих условий не всегда бывало достаточно. Патогенетической психотерапии недоставало техники для работы с переживаниями, которая бы целенаправленно использовала катартические механизмы лечебного действия психотерапии. В аналитико-катартической терапии такой техникой переживания является «диалог-встреча».

С тем, чтобы переживания пациента стали доступны анализу, они должны быть актуализированы в терапевтической ситуации. Информации, которую предоставляет пациент в ходе сеанса терапии, недостаточно, если она не сопровождается переживанием, не окрашивается чувственно-аффективным компонентом. Но и этого мало. Переживание должно быть активным, результативным внутренним процессом, реально преобразующим психологическую ситуацию. Такое переживание Ф. Е. Василюк называет «переживанирем-деятельностью», противопоставляя его «переживанию-созерцанию» [6]. Последнее не приводит к осознанию, а тем более к изменениям: индивид предается своим печалям, страданиям, самообвинениям, но в то же время сохраняет статус кво – равновесное состояние, установившееся благодаря действию механизмов психологической защиты. Осознать вытесненные переживания (неосознанные установки)

можно только в процессе переживания-деятельности, только через конфротацию противоречивых отношений личности. Эти противоречия отражаются на уровне межличностных отношений в конфликтах с эмоционально значимыми людьми. К пониманию внутренних противоречий, которые лежат в их основе, можно подойти только через моделирование межличностного конфликта путем проигрывания «диалога с воображаемым другим» в технике «пустого стула».

Техника АКТА, в отличие от «беседы», предполагает не «совместное с пациентом» обсуждение, а совместное с пациентом погружение в мир его переживаний. Диалог представляет собой бескомпромиссное, достаточно жесткое противостояние конфликтующих сторон, его цель – достижение «момента истины», когда сокрытое должно стать явным. Роль терапевта заключается в эмоциональной стимуляции, в актуализации и обострении внутренних противоречий до степени «взрыва», ведущего к осознанию, нравственному очищению и изменению (коррекции) отношения. Принимая роль «альтер эго» протагониста, он своими репликами и контраргументами обостряет сглаженные противоречия, конфронтирует протагониста с оттесняемыми на периферию сознания мыслями и чувствами, добиваясь более ясной их вербализации, усиливает «нечаянно» произнесенные реплики и т.п. Этот процесс постоянно прерывается возникающими «блоками»: сопротивление проявляется в паузах, «задумках», остановках мыслей, в ощущениях «зависания», замешательства. Помощь пациенту в преодоление сопротивления является главной задачей психотерапевта.

В контексте аналитико-катартической терапии понятия «отношение», «переживания» и «катарсис» тесно связаны друг с другом единой причинно-следственной связью. Переживание – это внутренний аффективно-окрашенный анализ (самоанализ) конфликтной (или кризисной) ситуации в попытке ее осмысления и переосмысления в целях выхода из нее. В результате переживания формируется новое отношение или подвергается коррекции прежнее. Таким образом, отношение – это фиксированный результат переживания. Переход на новый уровень самосознания происходит в виде диалектического скачка – «внутреннего взрыва», сопровождающегося ощущением просветления и очищения (катарсис).

Как в аналитико-катартической терапии решается вопрос о соотношении в процессе психотерапии аналитической беседы и катартических техник? Это зависит от конкретных задач психотерапии: является ли целью раскрытие психогенеза невротического расстройства, или анализ структуры личности, системы отношений.

При реактивных неврозах история симптома конкретна. Он возникает в определенном месте и времени, спровоцирован конкретными событиями, в его содержании часто в символической форме отражается травмирующая ситуация (фрустрированная потребность и т. п.). Одним словом, симптом имеет свою логику, и понять ее можно только с помощью тщательного и последовательного анализа всех обстоятельств, применяя логико-эмпирический метод, каким и является аналитическая (каузальная) психотерапия. Поэтому для раскрытия симптома применяется традиционная беседа-дискуссия с подробным изучением всех обстоятельств, приведших к образованию симптома. В простых случаях реактивных неврозов акцент делается на прояснении связи травмирующей ситуации с симптомом.

В тех случаях, в патогенезе которых значительную роль играет нарушенная система отношений, аналитическая беседа сочетается с катартическими техниками. История формирования отношения, в отличие от симптома, более сложная, ее корни уходят в далекое (и подчас забытое) прошлое. Отношения больных противоречивы, конфликтны и часто не осознаваемы ими. Для анализа отношений формализованное интервью не вполне годится, необходимо установление доверительных отношений с пациентом, создание условий для его самораскрытия, взаимная симпатия. В процессе применения катартических техник с поощрением спонтанности, искренности, креативности, с использованием фрустрационно-конфронтационных приемов, пациент исследует при активной поддержке и помощи терапевта свои отношения с эмоционально значимыми людьми, отношение к себе и различным аспектам своей жизни.

В отличие от патогенетической психотерапии, которая проводилась сугубо в форме «беседы-дискуссии», и настаивала на сборе подробного анамнеза, что являлось необходимым условием выяснения психогенеза невроза, аналитико-катартическая терапия не столь категорична в отношении к прошлому и к традиционной технике сбора анамнестических данных. Это связано, во-первых, с тем, что АКТА предназначена не только для лечения неврозов (реактивных или невротических развитий) и психосоматических расстройств, но может использоваться и в психологическом консультировании пациентов с эмоциональными проблемами, а также в «психокоррекционных группах» с целью гармонизации межличностных отношений. Во-вторых, это связано с самим методом аналитико-катартической терапии, при котором значимая информация из прошлого актуализируется (в виде «незавершенных ситуаций») и прорабатывается «здесь-и-сейчас» с помощью психодраматических приемов.

Литература

1. Александров А. А. Аналитико-катартическая терапия эмоциональных нарушений. СПб, СпецЛит, 2014.

2. Бассин Ф. В. Проблема бессознательного (о неосознаваемых фыормах высшей нервной деятельности). М., «Медицина», 1968

3. Бассин Ф. В., Рожнов В. Е. Психическая травма. Руководство по психотерапии, Ташкент, 1979, с. 21-43.

4. Бек А. Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства. Нью_Йорк, 1976.

5. Бройтигам В. Психосоматическая медицина / В. Бройтигам, П. Кристиан, М. Рад. – М., 1999.

6. Василюк Ф. Е. Психология переживания. Анализ преодоления кризисных ситуаций. – М.: Изд-во Моск. Ун-та, 1984.

7. Зачепицкий Р. А. О патогенетической психотепапии при неврозах. В сб.: Психотерапия при нервных и психических заболеваниях. – Л., 1973. – С. 27-39.

8. Исурина Г. Л. Механизмы психологической коррекции личности в процессе групповой психотерапии в свете концепции отношений. В сб.: Групповая психотерапия. М., «Медицина», 1990, С.89-120.

9. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. – М.: Медицина, 1985.

10. Личко А. Е. Подростковая психиатрия. – Л.: Медицина, 1979

11. Макаренко А. С. Избранные педагогические произведения. – М.: Учпедгиз, 1946

12. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. – Л., 1960.

13. Мясищев В. Н. Психогения и психотерапия. - 1947. – ЦГА НТД.Ф.313, оп.2-1 № 210

14. Плотников В.В. Психосоматическая медицина: устаревший термин или новая парадигма / В.В. Плотников, А.А. Северьянова, Д.В. Плотников // Психические расстройства в общей медицине. – 2008. – № 1. – С. 12–18

15. Психотерапевтическая энциклопедия (под ред. Б. Д. Карвасарского). – СПб.: Питер, 2000.

16. Хорни К. Новые пути в психоанализе. – М.: Академический проект, 2007.