Сочетание каузального и феноменологического подходов: путь к краткосрочной патогенетической психотерапии

А. А. Александров

Вестник психотерапии. – 2011. − № 37 (42). – С. 9−18.

Разрабатываемая нами модель краткосрочной патогенетической психотерапии возникла в процессе попыток создания интегративной модели личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, которая предполагала интеграцию методов разных психотерапевтических подходов, отвечающих ее целям и задачам. В рамках этой программы, осуществлявшейся с начала 90-х годов, нами рассматривались среди прочего возможности интеграции методов феноменологического («опытного») направления психотерапии (в первую очередь гештальт-терапии), что нашло свое отражение в ряде публикаций [1-4, 11].

И патогенетическая психотерапия, и различные виды феноменологической терапии нацелены на формирование более гармоничной личности, которую, в зависимости от исходных теоретических позиций, обозначают как «адекватную систему отношений», «интегрированную личность», «полноценно функционирующую личность» и т. п. Однако, независимо от теоретических расхождений, фокусной точкой этих подходов является расширение самосознания, именно это обстоятельство и сближает их в практическом приложении.

Феноменологическая психотерапия способствует осознанности, самопринятию и выражению подавленных чувств, особенно тех, которые блокируют личностный рост. Так же как и в психодинамическом подходе, терапия стремится к осознанию, но не бессознательных конфликтов детства, а актуальных чувств и восприятий.

Главной мишенью патогенетической психотерапии являются нарушенные особо значимые отношения и, прежде всего, неадекватная самооценка; в клиент-центрированной психотерапии – неконгруэнтность «Я» (несоответствие между опытом и Я-концепцией); в гештальт-терапии – дезинтегрированная личность. Соответственно целями являются: коррекция нарушенных отношений (прежде всего – неадекватной самооценки) путем осознания и проработки внутреннего конфликта (патогенетическая психотерапия); реорганизация Я-концепции путем ослабления механизмов защиты и ассимиляции ранее подавляемых и не осознаваемых переживаний (клиент-центрированная психотерапия); расширение осознания на все сферы личностного функционирования (гештальт-терапия). См. табл. 1.

Таблица 1. Параметры осознания.

При этом нельзя забывать, что эмпирический, так же как и когнитивно-поведенческий подходы возникли в качестве альтернативы психодинамическому направлению и все три имеют совершенно разные базовые теоретические ориентации. Это, прежде всего, отражается на концепции психических расстройств и методах их терапии. Патогенетическая психотерапия представляет собой медицинскую, нозологическую модель психотерапии, эмпирическое же направление базируется на экзистенциально-гуманистической философии и психологии.

Оценивая клиент-центрированную психотерапию, разговорную психотерапию и гештальт-терапию, Б. Д. Карвасарский делает следующее обобщение: «Практически все эти концепции в большей или меньшей степени игнорируют клиническое своеобразие болезни, не учитывают нозологическую ее специфичность и, более того, не проводят существенных различий между больным и здоровым человеком» [5].

Как указывает Пер Саугстад [9], все формы психических нарушений, по мнению Роджерса, происходят из-за того, что какие-то определенные мысли оказываются несовместимыми с самооценкой личности. С его точки зрения все виды психологических проблем и все формы психических отклонений могут быть объяснены так же. Поэтому в сферу подобных отклонений включаются и легкие формы социальной дезадаптации, например, выраженная застенчивость в отношениях с другими, и психозы. Психотерапевты, придерживающиеся теории Роджерса, скорее «способствуют росту», а не «лечат больных» (как в психоанализе) или «модифицируют поведение» (как в бихевиоральной терапии) [10]. Очевидно, именно поэтому подход Роджерса успешно применялся при консультировании в таких областях как образование, расовые отношения, семейные отношения, политика и менеджмент. Поэтому из всего арсенала методов, предлагаемых этими подходами, необходимо отбирать только те, которые соответствуют целям патогенетической психотерапии – осознанию невротического конфликта.

Учитывая ограниченность метода Роджерса и близкого к нему метода разговорной психотерапии применительно к лечению неврозов, мы, тем не менее, можем ассимилировать некоторые их технические приемы для реализации целей патогенетической психотерапии. Прежде всего, речь идет о терапевтическом отношении и «вербализации».

Представители разговорной психотерапии придерживаются точки зрения, согласно которой основная цель психотерапевта заключается в вербализации, отражении чувств и переживаний пациента, которые не должны выходить за рамки их осознания. И. Хельм [12] следующим образом описывает этот прием. Вербализация – точное словесное описание психотерапевтом эмпатического понимания эмоционального содержания переживания пациента. Применяя вербализацию, психотерапевт должен отличать экстернальное (внешнее) содержание от интернального (внутреннего) содержания высказываний пациента. Из последнего психотерапевт выделяет проблемные, самому пациенту не вполне осознаваемые мотивационные аспекты содержания, обращая внимание пациента на «больные пункты» – противоречивые отношения, амбивалентные переживания, защитные механизмы и т. п. По мере того как клиент борется со своей запутанной и искаженной символизацией переживания, психотерапевт, поскольку он полностью вошел в субъективный мир клиента, может эмпатийно высказываться, что значительно помогает инсайту. Поскольку различные интерпретации и построение гипотез недопустимо, то мы можем рассматривать вербализацию как один из приемов конфронтации. Таким образом, ассимиляция этого метода в патогенетическую психотерапию не противоречит ее преимущественно конфронтационному стилю.

В отличие от Роджерса Перлз не только создавал условия для роста, проявляя аутентичность и конгруэнтность в отношениях, но и разработал ряд эффективных психотехник, направленных на осознание внутренней конфликтности («незавершенных дел») и преодоление сопротивления (на вербальном и телесном уровнях). Это первое основание нашего обращения к методу гештальт-терапии. Второе основание – неинтерпретативный, преимущественно фрустрационно-конфронтационный стиль работы психотерапевта.

Перлз считал, что его вклад в психологию личности лежит преимущественно в области практики психотерапии, а не создания теории. Разногласия Перлза с Фрейдом касались главным образом психоаналитического метода, а не его теоретических толкований. Перлз считал, что метод интерпретации свободных ассоциаций позволяет избежать непосредственного опыта и, следовательно, является нерациональным и зачастую неэффективным методом самоэксплорации. Центральную роль в психотерапии Перлз отводит осознанию. Известно его афористичное высказывание: «Осознание как таковое уже само по себе целительно».

Если Роджерс видел причину всех невротических состояний в «неконгруэнтности опыта и «Я», то Перлз – в «сужении эмоций» и к «уходу от осознания». Придерживаясь принципов феноменологической психологии, Перлз отказывался в объяснении ухода от осознания от концепции вытеснения Фрейда. Он писал: «В действительности ничто не вытесняется. Все релевантные гештальты проявляют себя, они – на поверхности, они очевидны, подобно наготе короля» [13].

Придание осознанию ведущей роли в психотерапии неврозов с одновременным отрицанием фрейдистской версии бессознательного и феномена вытеснения, а также ее конфронтационный, не интерпретативный характер сближает позиции Перлза с позициями патогенетической психотерапии. В. Н. Мясищев [6] писал, что в процессе патогенетической психотерапии необходимо найти и распутать те патогенные узлы или связи («больные пункты» по Павлову), которые являются причиной нарушения саморегуляции. Если коснуться этих «больных пунктов» и раскрыть причины, то это может повести к временному ухудшению состояния пациента, однако по мере распутывания патогенетического узла симптомы исчезают.

Гештальт-терапевты не исследуют прошлое в поисках воспоминаний о травмах, а лишь просят пациента сосредоточиться на осознании своих текущих переживаний. Перлз полагал, что осколки и фрагменты прошлых неразрешенных конфликтов в конце концов дадут о себе знать в виде составной части этих текущих переживаний. Когда эти неоконченные ситуации появляются, пациент заново их переживает, с тем чтобы их завершить и включить в настоящее. Таким образом, хотя гештальт-терапия и не является конфликтцентрированным подходом, тем не менее, внутренний конфликт разрешается, поскольку закрываются и разрушаются производные от него гештальты («незавершенные ситуации»). Нечто подобное происходит и в символдраме, с той разницей, что там разрешение конфликта происходит в сфере бессознательного: гештальты закрываются на символическом уровне.

Техника краткосрочной патогенетической психотерапии

Эта техника сочетает в себе два подхода – психогенетический (каузальный) и феноменологический. Благодаря такому сочетанию преодолеваются недостатки того и другого. Патогенетическому анализу недостает непосредственности переживания, спонтанного выражения и вербализации чувств в ситуации «сейчас». Переживания пациента, опутанные сетью защит, самооправданий, замешанные на чувстве вины, зажатые в тисках сопротивления, вращаются по кругу, не находя выхода. Требуется много времени и затрат на логическое распутывание этого «клубка противоречий», на преодоление сопротивления. Известно, что далеко не каждый пациент с легкостью отказывается от своих установок, эгоистические интересы подчас оказываются сильнее логики. Явный перевес логико-рационального компонента в работе с пациентом над эмоционально-катарсическим можно расценивать как относительный недостаток патогенетической психотерапии.

С другой стороны и феноменологический подход не безупречен. Перлза часто упрекают в том, что он уделял непомерное внимание переживанию в ущерб рациональности. Сиюминутные «проблески осознания» на высоте переживания «здесь и сейчас», не подкрепленные серьезной работой ума, глубокими размышлениями и критическим анализом своих отношений, подчас так и остаются «проблесками», не освещая ум светом разума.

Неразрывная связь рационального, эмоционального и поведенческого, иначе – триединство разума, чувств и воли – закреплена В. Н. Мясищевым в понятии отношения. Реконструкция нарушенного отношения учитывает все три его плоскости. В практическом же преломлении в патогенетической психотерапии когнитивное осознание превалирует над эмоциональным. Решение этой проблемы мы видим в ассимиляции некоторых методов и техник гештальт-терапии в систему патогенетической психотерапии.

Какие техники в наибольшей степени соответствуют целям патогенетической психотерапии? Поскольку невроз, согласно концепции Перлза, является признаком задержки роста, то в качестве лекарства предлагаются «упражнения», предназначены для «расширения осознания» [8]. Эти «упражнения», или «игры», не предназначены для осознания тех конкретных конфликтных отношений, которые выявляются терапевтом (в тесном сотрудничестве с пациентом) в процессе патогенетической терапии. Это своеобразный тренинг наподобие тренинга ассертивного поведения, с той разницей, что здесь обучают не самоуверенности, а способности «жить в настоящем» – «здесь и сейчас». Задача психотерапевта – привлечь внимание пациента к его поведению, чувствам, переживаниям, не давая им интерпретации. При этом важно не столько содержание неосознанного материала, сколько осознание того, как пациент сопротивляется осознанию незавершенных дел.

В процессе «расширения осознания» пациент постепенно освобождает свои подавленные эмоции, завершает «незаконченные дела», становится более осознанным, спонтанным и аутентичным. Такая тактика полностью отвечает базовым теоретическим концептам феноменологического подхода. Техника осознания в действительности является техникой концентрации, иногда называемой фокальным осознанием. С помощью этой техники клиенты учатся переживать каждое «теперь» и осознавать каждую свою потребность, а также то, как их чувства и поведение, имеющие отношение к одной области, связаны с чувствами и поведением, имеющими отношение к другим областям.

Наша задача не обучать вниманию, а «распутывать клубок противоречий». С этой целью мы применяем «монодраму», прибегая к помощи «пустого стула». Но если у Перлза пустой стул – это «приспособление для заполнения созданными в воображении клиента персонажами и предметами», то мы заполняем этот стул персонажами из реальной жизни пациента, персонажами, вовлеченными в его конфликт. И для нас «диалоги» это не разыгрывание отвлеченных от конкретной проблематики пациента полярностей типа «собака сверху – собака снизу», а разыгрывание реальных конфликтных отношений, вскрываемых в ходе психогенетического анализа. Итак, не «здесь и сейчас», как в гештальт-терапии, а перенос «там и тогда» в ситуацию «здесь и сейчас».

Итак, какие же техники могут быть ассимилированы патогенетической психотерапией? Гештальт – творческий метод, который поощряет к созданию новых игр или модификации классических. В настоящее время многие терапевты используют гештальт-эксперименты применительно к целям той системы, которая является для них базовой. Главное – соблюдение принципов гештальт-терапии, а именно акцент на переживании «здесь и сейчас». Терапевтическая ситуация подсказывает, какой прием необходимо применить. Разработанные Перлзом и последователями техники улучшения осознания («упражнения») чаще всего используются в группах личностного роста («гешталь-группах»), где они систематически применяются (в виде тренинга) и дают, по литературным данным, хороший, но медленный эффект. Эти техники не пригодны для целей их ассимиляции в метод патогенетической психотерапии, имеющей иные цели и задачи.

Мы заимствуем те техники и приемы, которые разработаны гештальт-терапевтами в целях ускорения процесса. Это монодрама, работа с фантазией, воображением, проигрывание сновидений – методы, включающие различные драматические техники. Кроме того широко используется техника пустого стула. Это метод ролевого диалога между пациентом и другими людьми или частями личности пациента. В процессе диалога пробуждаются подавленные эмоции и конфликты, возникают и разрешаются тупики, может произойти осознание и интеграция полярностей, или расколов внутри пациента, между пациентом и другими людьми, между желаниями пациента и социальными нормами [7].

С технической точки зрения реализация принципа сочетания «тогда» и «сейчас» осуществляется с помощью приема, который мы назвали «флешбэк». Flash – с английского: вспышка; озарение; Flashback – букв. «яркое воспоминание из прошлого». Это прием, применяемый в кинематографе – кинокадры, прерывающие повествование, чтобы в сжатом виде повторить ранее показанные события (например, детские дни героя и т.п.). Под этим понимается неожиданное повторное травмирующее переживание, сопровождаемое сильными чувствами.

Мы прерываем рассказ пациента, точнее «беседу-дискуссию», и предлагаем пациенту перенести из прошлого неотреагированные комплексы и конфликты в настоящее, с тем чтобы «здесь и сейчас» в процессе непосредственного переживания с помощью терапевта разрешить их. Все, что мы берем от Перлза – не упражнения для расширения осознания «здесь и теперь», а технический прием, который позволяет пациенту заново пережить не разрешенные в прошлом проблемы и полученные травмы. Это все та же работа по завершению незаконченных ситуаций, но в патогенетической терапии тех ситуаций, которые выявляются в процессе психогенетического анализа невроза.

Основные параметры краткосрочной патогенетической психотерапии:

1. Конфликтцентрированная.

2. Аналитико-катартическая: сочетает каузальный подход с феноменологическим.

3. Преобладающий стиль – фрустрационно-конфронтационный.

4. Индивидуальная.

5. Краткосрочная.

Заключение

Лично-ориентированная (реконструктивная) психотерапия преследует две основные цели: осознание интрапсихического конфликта и «проработку конфликта», т.е. осознание того, как нарушенные отношения, лежащие в основе внутреннего конфликта, влияют на межличностные отношения. Проработка конфликта и закрепление на этой основе вновь приобретенных адаптивных стереотипов поведения приводит к реконструкции нарушенной системы отношений. Первая задача – «программа минимум» – в основном решается в процессе индивидуальной психотерапии. Однако, поскольку осознание пациентом патогенных конфликтов (невротических конфликтов) имплицитно связано с коррекцией отношений, то и вторая задача – коррекция нарушенных отношений («программа максимум») – частично решается в процессе индивидуальной психотерапии. В полном же объеме решение этой задачи берет на себя групповая психотерапия, при которой проработка конфликта осуществляется в ситуации реального взаимодействия. Теоретически эти моменты достаточно хорошо проработаны в работах В. Н. Мясищева, Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной, В. А. Ташлыкова. В практическом же плане метод недостаточно разработан, особенно это касается «программы максимум»; до реализации идеи превращения патогенетической психотерапии в подлинную «психотерапию отношений» еще очень далеко.

Индивидуальная патогенетическая психотерапия (по крайней мере, в классическом ее варианте, который применялся в 60-е – 70-е годы прошлого века) проводилась в условиях стационара на протяжении 2,5 – 3 месяцев (32-48 сеансов). Интегрировав групповую динамику, индивидуальная патогенетическая психотерапия преобразилась в личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию. Включение групповых методов лечения, нацеленных преимущественно на межличностную проблематику с коррекцией нарушенных отношений, требует значительно более длительных сроков лечения. Например, Ирвин Ялом даже для «краткосрочной групповой терапии», как наиболее интенсивной, устанавливает срок в 60-70 сессий, а в клинике рационально-эмотивной психотерапии А. Эллиса в Нью-Йорке в структуре всего курса лечения групповая психотерапия занимает шесть месяцев.

С целью придания методу патогенетической терапии более динамичного характера и сокращения сроков лечения для решения ее основных задач наши усилия были направлены на привлечение методов и технических приемов из других направлений психотерапии. Для осознания психологических механизмов болезни были выбраны методы феноменологической психотерапии, главным образом, гештальт-терапии. В результате ассимиляции принципов и некоторых техник гештальт-терапии метод приобретает более гармоничный характер за счет выравнивая баланса между логико-рациональным и эмоционально-катартическим компонентами психогенетического анализа, рациональное осознание дополняется осознанием эмоциональным, что приводит к заметному сокращению сроков индивидуальной терапии. Это дает нам основание рассматривать разработанную модель – к ней вполне может быть применено название «аналитико-катартической» – в качестве «краткосрочной модели патогенетической психотерапии». Она не ставит перед собой задачи кардинальной перестройки системы отношений, ограничиваясь осознанием и проработкой конфликта в процессе индивидуальной терапии.

Литература

1. Александров А. А. Интеграция принципов и методов гештальт-терапии в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии / А. А. Александров // В сб. «Интегративные аспекты современной психотерапии», изд. Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева. - СПб. – 1992. – Т. 131. – С. 39-46.

2. Александров A. A. Интегративная психотерапия / А. А. Александров// СПб. – 2009. – С. 347.

3. Александров А. А. Современная модель патогенетической психотерапии / Александров А. А. // Вестник СПбМАПО. - № 2 Т.2. 2010. – С. 70-79.

4. Александров А. А. К вопросу о методах патогенетической психотерапии / А. А. Александров // Вестн. Психотерапии. 2009. – С. 9-23.

5. Карвасарский Б. Д. Психотерапия / Б. Д. Карвасарский// – М. – 1985. – С. 303.

6. Мясищев В.Н. Личность и неврозы / В. Н. Мясищев. Л., 1960. – 384 с.

7. Паттерсон С., Уоткинс Э. Теории психотерапии /С. Паттерсон // - «Питер», СПб. – 2003. – С. 543.

8. Перлз Ф. Опыты психологии самопознания /Ф. Перлз // - «Гиль-Эстель, Москва. – 1993. – С. 239.

9. Саугстад П. История психологии /П. Саугстад// - «Бакхрам-М». – 2008. – С. 544.

10. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности /Л. Хьелл, Д. Зиглер // - «Питер», СПб. – 2009. - 606.

11. Alexandrov A. A.. Combining Psychodynamic and Phenomenological Approaches in Psychotherapy: Ways to Improve Effectiveness. / A. A. Alexandrov // Int. J. Ment. Health, Vol.26, No.2, Summer 1997, pp. 21-29.

12. Helm J. Gespraechspsychotherapie / J.Helm // – Berlin: VEB Dtsch. Verl.Wissenschaften, 1978, S. 21.

13. Perls F. Gestalt therapy verbatim. — Lafayette, CA: Real Peaple Press, 1969.

Реферат. С целью повышения эффективности и сокращения сроков лечения автором разработана краткосрочная модель патогенетической психотерапии, сочетающая каузальный и феноменологический подходы. Основной метод патогенетической психотерапии «беседа-дискуссия» дополняется непосредственным переживанием в ситуации «здесь и сейчас». В процессе психогенетического анализа конфликтные переживания пациента переносятся из прошлого в настоящее с помощью приема « flashback». Применяются техники гештальт-терапии: монодрама, диалог, «пустой стул», работа с фантазией и сновидениями.
Ключевые слова: краткосрочная психотерапия, патогенетическая психотерапия, гештальт-терапия, интеграция методов.